作者：潞安集團(tuán)總醫(yī)院 任麗  姬宇 申浩 王燕

審稿：潞安集團(tuán)總醫(yī)院 郭建利

帶著血小板減低的疑問，我們及時(shí)與臨床進(jìn)行溝通并上報(bào)危急值，同時(shí)根據(jù)科內(nèi)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行涂片染色鏡檢。與臨床溝通后得知該患者昨天置入心臟支架，術(shù)前病人檢查正常，初步排除了血液、腫瘤方面的惡性疾病。那么患者的血小板為啥會(huì)在這么短的時(shí)間內(nèi)減少的如此之快呢？除了血液、腫瘤方面的疾病外，迅速根據(jù)干擾血小板計(jì)數(shù)減低的因素和致血小板降低的疾病一一排除：

通過以上原因分析。極有可能為藥物影響，于是我們首先想到了肝素，而心內(nèi)科做支架的病人常用的藥物就是肝素，于是翻看了此患者的其他結(jié)果，患者血凝報(bào)告也正常。于是，我們與臨床進(jìn)行了溝通，難道是HIT？但是，這種病例較少，會(huì)發(fā)生在我們身邊嗎？

不淡定了！與臨床溝通后，知曉患者術(shù)前、術(shù)后均使用低分子肝素。在中午與血液科、心內(nèi)科交流后，肯定了檢驗(yàn)科的推論。

下面說一下患者的病歷資料：某某，64歲，男，11月1日因胸痛入住胸心外科。檢查內(nèi)容：血液檢查項(xiàng)目：心肌三項(xiàng)、血常規(guī)、血凝、生化，以上結(jié)果正常；心臟造影檢查：發(fā)現(xiàn)心臟的冠狀動(dòng)脈堵塞約90%。之后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科準(zhǔn)備做介入手術(shù)，11月6日，做造影時(shí)，右冠脈近端狹窄，導(dǎo)絲未能到達(dá)真腔，反復(fù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層，PCI失敗，后預(yù)防性用了小劑量低分子肝素。11月14日下午第二次做心臟介入手術(shù)，術(shù)中置入四個(gè)支架，手術(shù)很成功。但術(shù)后半小時(shí)患者出現(xiàn)了寒顫，醫(yī)生疑為造影劑過敏，相應(yīng)處理后正常?；颊咝g(shù)后用肝素和替羅非班抗凝，11月15日早晨復(fù)查血常規(guī)和血凝，就出現(xiàn)了開始的一幕。相關(guān)科室會(huì)診后，懷疑為肝素的原因，之后就停用抗凝藥，持續(xù)地觀察血小板的計(jì)數(shù)。

其后的監(jiān)測結(jié)果如下，血小板呈快速上升的趨勢。

查看病例后，帶著推斷的結(jié)論，我們開始查閱相關(guān)資料。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是在應(yīng)用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的，由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，臨床上以血小板計(jì)數(shù)降低為主要表現(xiàn)，可引發(fā)靜、動(dòng)脈血栓形成，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。HIT分為I型和Ⅱ型，兩種類型在形成機(jī)制、發(fā)生時(shí)間、臨床處理和結(jié)局等方面均顯著不同。

I型為良性過程，發(fā)生率為10％一20％，通常發(fā)生在使用肝素后的1～2d，血小板計(jì)數(shù)可輕度降低，一般不低于100×10⁹/L，不會(huì)導(dǎo)致血栓或出血事件，在不停用肝素類藥物的情況下可自行恢復(fù)，不需要停藥和特殊處理。

II型為免疫相關(guān)性，其主要特征是血小板計(jì)數(shù)顯著降低、伴/不伴有嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，其中血栓形成及栓塞并發(fā)癥是導(dǎo)致HIT患者死亡和病殘的主要原因，盡管現(xiàn)有治療已經(jīng)明顯改善了臨床結(jié)局，但因HIT導(dǎo)致患者截肢及死亡的比例仍高達(dá)20％～30％。

血小板釋放的血小板第4因子（PF4）是天然的肝素滅活劑，血小板第4因子與肝素分子1：1結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物（PF4-H）后發(fā)生構(gòu)象改變，可刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生應(yīng)答，釋放抗PF4-H抗體（即HIT抗體）。HIT抗體主要類型是IgG，循環(huán)血液中存留的時(shí)間為50～90d，一般不超過100d。IgG型HIT抗體與PF4-H結(jié)合形成大分子復(fù)合物IgG-PF4-H，當(dāng)其血漿濃度顯著增高時(shí)，能大量結(jié)合在血小板表面特異性IgG抗體的受體（FcγRⅡa）上，引起血小板持續(xù)活化形成微血栓，并釋放血小板微粒。血小板栓子可通過HIT抗體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4復(fù)合物結(jié)合，固定于血管壁形成附壁栓子，并激活內(nèi)皮細(xì)胞。另一方面，IgG- PF4-H還可通過FcγR I受體結(jié)合并刺激單核細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血途徑，使凝血酶大量生成，最終形成纖維蛋白血栓。HIT患者血小板計(jì)數(shù)降低的原因包括抗體結(jié)合的血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，以及在血栓形成過程中被消耗，但凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白血栓形成也是HIT的主要病理生理變化。

HIT以血小板計(jì)數(shù)減低，伴血栓形成（HITT）或不伴血栓形成（孤立HIT）為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性全身反應(yīng)，HIT相關(guān)出血少見。

1、血小板減少

血小板計(jì)數(shù)減低是HIT患者最主要的臨床表現(xiàn)，常見的變化特征是血小板計(jì)數(shù)下降至其基線值的50％以上（見于90％的HIT患者），降低30％～50％的比例不到10％，且最低血小板計(jì)數(shù)一般≥20×10⁹/L（最低值平均為55×10⁹/L）。

2、血栓形成

未接受非肝素類藥物替代抗凝治療的HIT患者，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)很高（HITT 17％～55％）。HIT患者在靜脈、動(dòng)脈均可發(fā)生血栓，發(fā)生比例約為4：1。臨床多見下肢深靜脈血栓形成（DVT），可發(fā)生致死性肺栓塞，嚴(yán)重DVT還可導(dǎo)致靜脈性肢體壞疽，其他臟器及皮下淺表靜脈亦可發(fā)生血栓。HIT可導(dǎo)致全身多處動(dòng)脈血管發(fā)生血栓栓塞。在心外科手術(shù)患者中，HIT還可引發(fā)心腔內(nèi)血栓形成。需注意血小板減少和血栓栓塞的時(shí)間并不完全同步。少數(shù)患者血栓栓塞事件發(fā)生早于血小板計(jì)數(shù)減低（20％～25％），使用肝素患者，一旦出現(xiàn)血栓栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)盡早檢查血小板數(shù)量。約65％的HIT患者停肝素1周后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍，但在診斷后的4～6周以內(nèi)都存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3、急性全身反應(yīng)

少數(shù)患者在靜脈注射肝素30min后出現(xiàn)急性全身反應(yīng)，表現(xiàn)為肌肉僵直、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大汗、呼吸困難、心動(dòng)過速或血壓升高等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟、呼吸驟停。特殊情況下，可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），造成纖維蛋白原大量消耗和下降。此外，個(gè)別患者在使用肝素后發(fā)生全身性過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和喉頭水腫等臨床表現(xiàn)。

4、出血

HIT導(dǎo)致的自發(fā)出血少見。

HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計(jì)數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。血小板計(jì)數(shù)減少是識(shí)別疑似HIT患者重要的標(biāo)志事件，多數(shù)情況下醫(yī)生是基于血小板計(jì)數(shù)減少考慮HIT可能性的，因此所有接受肝素治療的患者在用藥前都應(yīng)常規(guī)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，在應(yīng)用過程中，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)觀察血紅蛋白含量（評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）和血小板數(shù)量（評(píng)估HIT風(fēng)險(xiǎn)）的變化。患者接受肝素治療時(shí)，不同HIT危險(xiǎn)程度決定了血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測頻率。對(duì)于接受肝素治療而臨床醫(yī)生預(yù)測其HIT風(fēng)險(xiǎn)>1.0％的患者，國外指南建議在用藥4～14d內(nèi)，至少每隔2～3d進(jìn)行血小板數(shù)量監(jiān)測；如已發(fā)現(xiàn)血小板下降，應(yīng)增加監(jiān)測密度至1～2次/d。對(duì)接受肝素治療而臨床醫(yī)生預(yù)測其HIT風(fēng)險(xiǎn)<>

1、對(duì)于使用肝素治療的患者，一定要詢問用藥史，且要在用藥前、用藥中復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)觀察血紅蛋白含量（評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）和血小板數(shù)量（評(píng)估HIT風(fēng)險(xiǎn)）的變化。

2、本次病例中的患者高度懷疑是HIT后，停用肝素并相應(yīng)治療后，血小板數(shù)量升高而后正常，幸運(yùn)的是此過程中沒有發(fā)生DIC和嚴(yán)重的栓塞，但此后4-6周還要繼續(xù)使用非肝素類的抗凝劑，以防止發(fā)生再次血栓。也就是說HIT的病人使用肝素后血小板很低了，但還需要抗凝治療。

3、此病例現(xiàn)推論為HIT，確診還需做HIT抗體檢測。