【居家康復(fù)第103講】目前，糖尿病病人的數(shù)量急劇增加，在中國約有近億名糖尿病病人。在單純生活方式不能使血糖控制達標時，應(yīng)開始使用藥物治療。國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議：無論對于超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據(jù)或風(fēng)險，否則患者應(yīng)從開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)該包括二甲雙胍。可以說，二甲雙胍自問世以來，就是全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。那么，糖尿病患者在服用二甲雙胍期間需要注意什么？針對這個問題，下面筆者就來說說。

1、注意二甲雙胍的劑型、劑量

二甲雙胍主要通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍因劑型不同，造成每種制劑給藥后血藥濃度峰值、達峰時間、表現(xiàn)半衰期等參數(shù)是不同的，故不同劑型的二甲雙胍的服用時間也是不同的（如飯前還是飯后？）。另外，因多劑量給藥后的達穩(wěn)時間也不一致，故不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不一樣的。因此，糖尿病患者在服用二甲雙胍的時候，需要關(guān)注其劑型、劑量。

目前，國內(nèi)外的二甲雙胍主要有單一成分的二甲雙胍普通片(250mg/片或850mg/片）、二甲雙胍緩釋片或膠囊（500mg/片、500mg/粒）、二甲雙胍腸溶片或膠囊（250mg/片、250mg/粒）、二甲雙胍粉劑，以及與其他口服降糖藥組成的復(fù)方制劑。一般來說，二甲雙胍普通片隨餐服用（飯前、飯中、飯后均可，但不宜離就餐時間太長），二甲雙胍緩釋片宜進食時或飯后服用，二甲雙胍腸溶片宜空腹服用（飯前）。當(dāng)然了，具體的服用時間還是需要咨詢?？漆t(yī)生。不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不同的，需要醫(yī)生根據(jù)患者自身的血糖情況來進行評估，從而決定患者服用二甲雙胍的起始量?？傊悄虿』颊咴诜枚纂p胍的時候，最好咨詢醫(yī)生，不能自行服藥。值得注意的是，無論是服用二甲雙胍還是其他口服降糖藥都需要定期監(jiān)測血糖，不能盲目服用。

2、老年糖尿病患者需要定期監(jiān)測腎功能

二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，12~24小時可清除90%，是肌酐清除率的3.5倍，而且主要經(jīng)腎小球排泄。因此，二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，但老年糖尿病患者在服用二甲雙胍時，還是需要定期監(jiān)測腎功能的（3~6個月檢查一次）。一般來說，通過估算腎小球濾過率（eGFR)水平調(diào)整二甲雙胍用藥：eGFR≥ 60ml/（min*1.73m2)可安全使用，eGFR 在45~60ml/（min*1.73m2 ）之間謹慎使用，eGFR＜45ml/（min*1.73m2）停用。值得注意的是，二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性，但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應(yīng)避免使用二甲雙胍，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。建議在長期使用二甲雙胍治療患者中適當(dāng)補充維生素B12，但不建議常規(guī)監(jiān)測維生素B12的水平。

3、在下列特殊情況下，需停用二甲雙胍

①糖尿病的患者在發(fā)現(xiàn)懷孕時，應(yīng)盡快停用二甲雙胍，建議改用胰島素。

②腎功能正?；颊撸煊扒安槐赝Ｓ枚纂p胍，但使用對比劑（如碘化對比劑）后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48 h應(yīng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

③血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應(yīng)避免使用二甲雙胍；腎功能障礙達到以下情況則禁用：血清肌酐水平≥1.5mg/dl(132μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl(124μmmol/L)(女性)，或eGFR＜45ml/(min·1.73m2)。

④對合并有急性嚴重代謝紊亂，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染、缺氧、外傷、外科大手術(shù)、需要藥物治療的充血性心衰和其他嚴重心肺疾患等禁用。另外，對藥物過敏或?qū)λ幬飮乐夭涣挤磻?yīng)者禁用。

⑤在使用一些藥物時，需要密切監(jiān)測血糖并調(diào)整二甲雙胍及/或相互作用的藥物劑量，如避孕藥、萬古霉素、地高辛等。

⑥二甲雙胍的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在治療的早期(絕大多數(shù)發(fā)生于前10周)。隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議患者從小劑量起始，逐漸加量，適時調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應(yīng)。

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需要說明的是：

1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫(yī)療依據(jù)，不可替代專業(yè)醫(yī)師診斷。具體病情不同，康復(fù)實施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定，請至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產(chǎn)生的不當(dāng)醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。

2、參考文獻：①《內(nèi)科學(xué)》p746；葛軍波，徐永健；②《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》