撰文/謝承恩(長庚醫(yī)院放射腫瘤科主治醫(yī)師)

王先生是一位居住北京某知名企業(yè)的副總，三年前被診斷出肝癌，并曾接受射頻消融治療，但不幸在療程結束后腫瘤產(chǎn)生復發(fā)，復發(fā)病灶雖然不大，但位于肝臟中央并侵犯血管，某三甲醫(yī)院的外科醫(yī)師告訴他，如果開刀治療，手術恐需切除百分之六十的肝臟，且腫瘤仍不易清除干凈，而因為腫瘤侵犯血管，射頻消融及栓塞的治療效果也不好，王先生得知這些消息擔憂的不得了，一時不知如何做決定。

王先生的醫(yī)界朋友推薦臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院有先進的質子治療設備，且許多資料也顯示質子刀對肝癌有相當良好的療效，因此王先生選擇赴臺就醫(yī)。門診中，醫(yī)師花了三、四十分鐘仔細診察，并為王先生安排了高精密的特異性肝膽磁共振，檢查結果除了發(fā)現(xiàn)原本的腫瘤之外，還在病灶旁找到另一顆0.7厘米的小顆腫瘤。在詳細解釋病情后，醫(yī)師為王先生安排了質子刀療程，同時將兩顆腫瘤一并照射，目前王先生治療完已兩年，腫瘤已完全根治，更可喜的是，他仍保持正常的肝功能，并無后遺癥。像王先生這樣的案例并非罕見，在過去肝癌病患若無法接受手術、射頻消融或栓塞治療，幾乎等于罹患絕癥，平均存活僅6-11個月，然而隨著放療科技的進步，這類過往認為“沒法救”的晚期病患重新有了治愈的可能。

肝癌的現(xiàn)況與治療原則

相較歐美，肝癌是亞洲高度好發(fā)的疾病，根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，肝癌是第四常見的癌癥，僅次于肺癌、胃癌及結直腸癌，而在日本亦為第四常見的癌癥。臺灣地區(qū)15%左右的人口罹患乙型肝炎，肝癌為最常見的癌癥之一，在臺灣兩千三百萬的人口，每年有超過上萬人被新診斷罹患肝癌，因此如何提升肝癌的治療成效，是臺灣地區(qū)民眾極為關心的健康議題。

傳統(tǒng)上能夠有效根除肝癌的治療方法，只有手術與消融這兩類治療，然而受限于腫瘤的位置、大小以及血管的關系，僅有少數(shù)早期的病人能夠接受手術或消融，大多數(shù)病患在診斷時即為晚期，僅能接受姑息性的栓塞或藥物治療。而放療是近年來隨著電機科技進步，新興的一種治療方式，若能精準地給予腫瘤高劑量的放射線照射，放療可以達到極佳的腫瘤控制效果。然而，因絕大多數(shù)的肝癌病患同時有肝硬化的問題，無論手術、消融、栓塞或放療，如何避免療程中正常肝臟的損傷，是所有治療方式共通面臨的難題。

質子刀治療肝癌為何比其他放療優(yōu)勢何在

質子刀是目前國際公認最尖端、先進的放療技術之一，與傳統(tǒng)的X光治療相比，質子獨特的物理特性“布拉格峰”，能夠將高強度放射線能量集中于腫瘤內，而不影響“照野”外的正常組織，而這樣的物理特質在肝癌治療上有著極大的優(yōu)勢。手術與消融治療對于長在深部、緊鄰血管或較大的腫瘤難以有效清除，但質子射束卻不受此限制，質子刀可以準確地摧毀位于深部的腫瘤，同時能夠把照野外的正常肝臟保護在近乎于“零”的劑量。

如圖所示，左圖是質子刀實際的治療計計劃，紅色方塊區(qū)域是擬摧毀之腫瘤區(qū)域，而腫瘤就位于肝臟中央并侵犯血管，而右圖是病患治療完四個月后磁共振造影的影像，中間黑色部份是被質子所摧毀、無腫瘤活性的部位，其方塊的形狀與左圖紅色高劑量區(qū)域完全吻合，而周圍的肝臟組織絲毫不受影響，仍為白色、保有正常代謝顯影劑的功能。由此圖可以看到質子刀精準猶如刀切，如同沒有傷口與流血的手術，無痛地將腫瘤根除。

世界各質子中心之治療經(jīng)驗比較

日本是最早使用質子刀于肝癌治療的國家，其中又以筑波大學質子中心最為知名，因丙型肝炎的盛行，日本也有相當高的肝癌發(fā)生率，筑波大學自2001年質子中心啟用，每年約有30-40例肝癌病患接受質子刀，依筑波大學所發(fā)表的研究，質子刀的三年局部腫瘤控制率高達87%，三年存活率為61%。而歐美地區(qū)經(jīng)驗最豐富的醫(yī)院，為全美排名第一的德克薩斯大學安德森癌癥中心，其質子設施落成于2007年，然而因美國肝癌發(fā)病率低，安德森癌癥中心接受質子刀之肝癌病患每年僅3-5位，其最新公布的研究顯示，質子刀兩年的腫瘤控制率亦高達81%，而兩年存活率為62%，上述研究皆發(fā)表于國際頂尖期刊，證實質子刀對于中晚期肝癌仍有著極佳的療效。

而世界上質子刀于肝癌治療經(jīng)驗最豐富的醫(yī)院應屬臺灣長庚醫(yī)院，長庚為臺灣地區(qū)最大的醫(yī)療體系，其品管通過國際JCI認證，服務量約全臺四分之一的病患，因肝癌為臺灣地區(qū)高度好發(fā)之癌癥，自2015年林口長庚醫(yī)院落成東南亞第一部質子中心，每年約有120-150位肝腫瘤病患接受質子刀，而其中亦有許多癌癥病患是來自馬來西亞(如羽毛球王李宗偉)、新加坡甚至遠從科威特等地來臺就醫(yī)，為滿足醫(yī)療需求，2018年高雄長庚啟用了東南亞第二部質子中心。值得一提的是，筑波、安德森與長庚醫(yī)院皆采用日本之設備，然而長庚因為建造年份較新，擁有目前最先進的質子技術與定位系統(tǒng)，能夠執(zhí)行更精細復雜的治療，依臺灣肝癌權威洪志宏教授(現(xiàn)林口長庚醫(yī)院副院長、臺灣放腫醫(yī)學會前理事長)所公布的資料，在長庚醫(yī)院超過四百位接受質子刀的肝腫瘤患者，根治性療程之兩年原發(fā)腫瘤控制率高達91%，而兩年存活率為70%，由于大多數(shù)病人是不適合手術、消融或栓塞的中晚期病患，能有這樣的成績是相當難能可貴。此外，長庚醫(yī)院獲選為2020年世界質子治療大會(PTCOG)之主辦醫(yī)院，而近期長庚與安德森癌癥中心之研究合作，首次發(fā)現(xiàn)了肝癌質子刀避免副作用之方法，榮獲2018年美國放腫醫(yī)學會年度最佳論文(Best of ASTRO)，顯示長庚醫(yī)院長期對于肝癌治療用心耕耘，受到醫(yī)學界內的高度肯定。

大陸肝癌病人如何接受質子刀治療

依目前國際標準，療程前病患會接受動態(tài)顯影電腦斷層定位，約需3周左右的時間設計治療計畫以及治療配件制作，臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院與其他中心不同之處在于，所有病患皆會接受目前最先進的磁共振模擬攝影，如何清楚界定腫瘤范圍、準確的診斷常是治療成敗的關鍵，特別在過去曾接受栓塞或其他治療的肝癌病患，單用電腦斷層常常會有影像誤判的情形，而長庚醫(yī)院是世界上少數(shù)具備磁共振模擬攝影的醫(yī)院，加上肝特異性顯影劑還可檢測出0.5-1厘米的微小腫瘤，對于肝癌精準治療有極大的幫助。

許多大陸病友常表示，在大陸常常不同醫(yī)師間的建議會有很大差異，外科建議開刀、內科建議栓塞或消融、而腫瘤科醫(yī)師則常建議化療，身為病患沒有醫(yī)療的專業(yè)知識，面對歧見不知如何是好，而在安德森及長庚醫(yī)院，治療決策則是由整個醫(yī)療團隊為病患做考慮，每個病患的治療決策皆須由多科醫(yī)師共同開會討論，避免單一醫(yī)師的盲點。而質子治療亦然，在安德森醫(yī)院及長庚醫(yī)院，所有病患的檢查結果，都須經(jīng)過內、外、腫瘤、放療及影像科醫(yī)師一同開會審視，提供最佳的治療建議，因此最終是否適合質子治療，會在檢查完成后一周內得到?jīng)Q議，不會因為接觸不同醫(yī)師而有不同的結果。而質子刀的療程長短，通常是依據(jù)腫瘤與腸胃、心臟及食管的距離而定，在臺灣地區(qū)及日本，最常使用的治療次數(shù)為10或22次療程，而歐美則為15或25次療程，于周一至周五連續(xù)每日治療一次，每次約30-40分鐘，療程共需3-5周時間，治療時如同接受X光檢查一般，病患不會有任何感覺。

療程費用

質子刀的費用會因治療次數(shù)與復雜度而有所不同。在臺灣長庚醫(yī)院，肝癌質子刀的治療總費用約為15-35萬人民幣，而日本的費用約為19-42萬人民幣，如果至美國安德森癌癥中心，費用則為48-83萬人民幣，這些費用不包含食宿、機票等雜支。赴美日就醫(yī)的病患，還需負擔專業(yè)醫(yī)療口譯與病歷翻譯的費用，而翻譯的品質常常是醫(yī)師與病人能否有效溝通的關鍵，特別對于病情較復雜的病患，若無法正確轉述，常會有“失之毫厘、差之千里”的情形，嚴重甚至影響病患安全，而在臺灣則沒有這則擔憂，醫(yī)師可直接檢閱中文病歷，醫(yī)病溝通毫無障礙。

哪些病患不適合質子刀

因質子對正常肝臟的傷害較少，對于腫瘤血管侵犯、肝功能損傷、腫瘤大于五厘米的病患，質子刀甚至可說是目前醫(yī)學科技唯一可安全根除腫瘤的“救命方法”，在筑波、安德森與長庚醫(yī)院皆有多位腫瘤大于15厘米仍成功治愈的案例，顯示質子刀優(yōu)異的療效與安全性，可惜的是許多病人、甚至醫(yī)師都不知道有這項利器，因而錯失了有效醫(yī)治的機會。

然而質子刀亦非萬能，質子刀屬于局部治療，不適用于已多處遠端轉移、多發(fā)彌漫性肝癌及末期肝硬化的病患，因此，對于居住大陸欲接受質子刀的患者，長庚醫(yī)院會于病患赴臺前，先由專業(yè)的醫(yī)師做病歷初步判讀或視訊門診，確認是否合適治療，以避免病患不必要的奔波勞頓，而美日的質子中心則視醫(yī)院的規(guī)定不同，有些能提供治療前書面初審，有些醫(yī)院則需病患親自就診才能決定是否合適質子刀。

作者為臺灣長庚醫(yī)院林口總院放射腫瘤科主治醫(yī)師。美國德克薩斯大學安德森癌癥中心腫瘤生物研究員。