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急性缺血性腦卒中里的數(shù)據(jù) 湖南省腦科醫(yī)院 王艷 徐國鋒 “三高” 發(fā)病率： 急性缺血性卒中占全部腦卒中的69.6～70.8%。 我國每年新發(fā)急性缺血性腦卒中患者超過200萬。 病死率： 我國急性缺血性腦卒中住院患者發(fā)病后1個月內(nèi)病死率2.3～3.2%，3個月時9～9.6%，1年時14.4～15.4%。 致死/殘疾率： 我國急性缺血性腦卒中住院患者發(fā)病后3個月時致死/殘疾率34.5～37.1%，1年致死/殘疾率33.4～33.8%。 時間就是大腦 腦梗死后，每分鐘損失190萬個腦細(xì)胞。 腦梗死后，人腦以每小時3.6歲的速度迅速老化。 急性期 一般指發(fā)病后2周內(nèi)； 輕型1周內(nèi)； 重型1月內(nèi)。 病因 與西方國家不同，在亞洲，動脈粥樣硬化疾病史引起急性卒中的主要原因。 在中國，顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的卒中占33～50%（西方國家8～10%）。 腦血流 正常腦血流量60～80ml/100g·min。 當(dāng)腦血流量降至10～20ml/100g·min時，細(xì)胞電活動和離子通道功能停止，但仍可保持細(xì)胞連接。 當(dāng)腦血流量＜10ml/100g·min時，腦組織發(fā)生不可逆損傷，形成中心壞死區(qū)。 大血管閉塞 大血管閉塞占所有缺血性卒中的28～46%，預(yù)后不佳且死亡率高。 大面積腦梗死 大面積腦梗死：按Adama標(biāo)準(zhǔn)，梗死灶直徑超過3cm，或者梗死面積達(dá)到20cm2，并累及2個以上解剖部位。 對于大面積核心梗死的體積及ASPECTS評分，目前仍無明確界定。 病情嚴(yán)重性 一項關(guān)于急性大動脈閉塞自然病程進(jìn)展的研究表明： 如對患者發(fā)病早期不加以血管再通（包括溶栓和入取栓）的干預(yù)，在6個月的隨訪中，有56%患者預(yù)后不良（mRS＞2分），有22%患者死亡。 病情嚴(yán)重性 直徑＞2mm的血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53～92%。 并發(fā)癥發(fā)生率 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率8.5～30%，其中有癥狀的約為1.5～5%。 缺血性卒中后癲癇早期發(fā)生率2～33%，晚期發(fā)生率3～67%；卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇超過治療進(jìn)行長期藥物治療。 約5.6%卒中患者合并肺炎，15～25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 并發(fā)癥發(fā)生率 住院期間，40～60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。 各指標(biāo)異常的處理 應(yīng)維持SPO2＞94%。 腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，有條件者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測24小時或以上。 T＞38℃者，應(yīng)給予退熱措施。 各指標(biāo)異常的處理 缺血性卒中后24小時內(nèi)，若血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg，或舒張壓≥110mmHg，可予降壓治療。 靜脈溶栓及橋接血管內(nèi)取栓患者，血壓需＜180/100mmHg。 未接受靜脈溶栓而計劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療者，術(shù)前控制血壓≤180/105mmHg（我國推薦）。 血管開通后，對于高血壓患者需低于基線20～30mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg。 各指標(biāo)異常的處理 血糖超過10mmol/L，應(yīng)給予胰島素治療。 血糖目標(biāo)值7.8～10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L時，應(yīng)給予10～20%葡萄糖口服或注射治療。 溶栓藥物用量 rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。 小劑量rt-PA（0.6mg/kg）出血風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合本區(qū)嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定決策。 尿激酶用量100～150萬u。 獲益與風(fēng)險 靜脈rt-PA治療急性缺血性卒中，獲益是風(fēng)險的10倍。 靜脈溶栓每治療100個病人，32個獲益，3個轉(zhuǎn)歸較差（2個惡化，1個嚴(yán)重殘疾或死亡）。 靜脈溶栓致癥狀性出血率6%。 靜脈溶栓再通率 有文獻(xiàn)報道，靜脈rt-PA對急性大動脈閉塞的再通率4～68%。 也有文獻(xiàn)報道，靜脈rt-PA對急性大動脈閉塞的再通率13～18%。 靜脈溶栓再通率 靜脈rt-PA治療大腦中動脈M1段閉塞的再通率約30%。 靜脈rt-PA治療頸內(nèi)動脈末端閉塞的再通率僅6%。 血管內(nèi)治療再通率 最初的機(jī)械取栓裝置Merci在大腦中動脈閉塞患者血管再通率45%。 新一代支架樣取栓器的血管再通率80%以上。 血管內(nèi)治療再通率 取栓次數(shù)超過3次以上，不僅無益于提高開通率，也會增加血管病出血及其他并發(fā)癥的風(fēng)險。 預(yù)后 梗死體積＜50ml與預(yù)后良好（mRS≤2分）高度相關(guān)。 梗死體積＞90ml與預(yù)后不良高度相關(guān)。 預(yù)后 腦卒中病人靜脈溶栓治療NIHSS評分下降在24小時內(nèi)＞10分或在2小時內(nèi)下降＞4分，是提示臨床預(yù)后良好的重要因素。 根據(jù)閉塞血管部位，預(yù)后良好者所占比例：遠(yuǎn)側(cè)大腦中動脈52%，近端大腦中動脈25%，頸內(nèi)動脈和大腦中動脈連接處21%，顱內(nèi)大腦動脈末端18%，基底動脈25%。 預(yù)后 血管內(nèi)治療患者中發(fā)病至再灌注時間越短，則預(yù)后越好。 血管開通前的任何延誤都會導(dǎo)致預(yù)后的惡化；開通速度越快，預(yù)后結(jié)局越好 每延誤15min，預(yù)后良好的概率下降10%。 預(yù)后 發(fā)病至再灌注時間超過347min時，靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓的獲益并不優(yōu)于單純靜脈溶栓。 對于年齡＜55歲、NIHSS評分＞15分的群體而言，提前1min的血管內(nèi)治療可以帶來7d的不伴殘疾生活。 參考文獻(xiàn) 1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（9）：666-682. 2.李光碩，畢國榮.側(cè)支循環(huán)評估在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中的應(yīng)用.國際腦血管病雜志，2017,25（10）：928-933. 3.王巖，張雪芳，李杰，等.急性缺血性卒中靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素.中國老年學(xué)雜志，2018,38（15）：3597-3600. 4.楊東，郝永崗，資文杰，等.可回收支架尺寸對于急性前循環(huán)大血管閉塞治療效果的影響.中國卒中雜志，2018,13（4）：350-352. 5.皮成慧，王君，張榮舉，等.顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)對急性腦梗死患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國腦血管病雜志，2018,15（4）：212-215. 6.溫宏峰，涂雋，賀大權(quán)，等.血管內(nèi)治療前循環(huán)不同部位及原因血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死5例分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2017,34（4）：356-358. 7.王安荔，陳智才，史飛娜，等.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療：時間就是大腦.中國卒中雜志，2018,13（2）：159-166. 8.中國卒中學(xué)會，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會，等.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評估中國專家共識.中國卒中雜志，2017,12（11）：1041-1056. 9.Meretoja A, Keshtkaram M， Tatlisumak T, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke: save a minute- save a week. Neurology, 2017, 88 (22): 2123-2127. 10. Gadhia J, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Assessment and improvement of figures to visually convey benefit and risk of stroke thrombolysis. Stroke, 2010, 41: 300-306. |
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