心力衰竭與2型糖尿病常常并存，使患者的預(yù)后更差。心力衰竭已經(jīng)成為新的“流行病”，2型糖尿病在心衰患者中非常普遍，特別是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）相關(guān)部門組織了一次關(guān)于心衰和2型糖尿病的研討會(huì)，對(duì)二者相互影響的病理生理機(jī)制和治療進(jìn)行了探討。

流行病學(xué)

心衰患者中2型糖尿病患病率為20%，而無心衰者中2型糖尿病患病率為4%～6%。2型糖尿病的存在使射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和HFpEF患者的預(yù)后變得更差，死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)增加。與無糖尿病者相比，2型糖尿病患者的心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍。對(duì)于年齡超過65歲的2型糖尿病患者，如果合并心衰則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。

心力衰竭和2型糖尿病之間存在雙向關(guān)聯(lián)（圖1）。

圖1 心力衰竭和2型糖尿病之間的雙向關(guān)聯(lián)

備注：在心力衰竭中，神經(jīng)內(nèi)分泌激活引起血流動(dòng)力學(xué)和代謝改變，通過胰島素抵抗引起糖尿病發(fā)展；在糖尿病中，高血糖引起大血管和微血管功能障礙、心肌缺血和/或梗死（主要是收縮功能障礙[HFrEF]），在沒有缺血的情況下，肌節(jié)僵硬和纖維化引起舒張功能障礙（HFpEF）。炎癥在一些過程中起關(guān)鍵作用。

2型糖尿病通過幾種機(jī)制影響心臟。糖尿病大血管病變引起冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）和心肌缺血。此外，糖尿病相關(guān)的代謝改變對(duì)心肌功能有直接影響，被定義為糖尿病性心肌病。糖尿病性心肌病是一種發(fā)生于糖尿病患者，不能用高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。

圖2 糖尿病和心衰的代謝干預(yù)

合并心力衰竭的糖尿病患者，需謹(jǐn)慎選擇降糖藥物，可選擇二甲雙胍或SGLT-2抑制劑；可能增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括噻唑烷二酮（TZD，羅格列酮和吡格列酮）和DPP-4抑制劑沙格列汀。

1．二甲雙胍

二甲雙胍是2型糖尿病血糖控制的一線藥物，特別是合并心衰時(shí)。ESC指南建議心衰合并糖尿病患者使用二甲雙胍作為一線降糖藥物（IIa，C）。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性和隊(duì)列研究表明，二甲雙胍降低了伴或不伴心衰的糖尿病患者的死亡率和心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

盡管有陽性的臨床前研究，顯示二甲雙胍可以防止動(dòng)物模型中的心肌缺血/再灌注損傷，但臨床數(shù)據(jù)不支持缺血-再灌注損傷的保護(hù)。

2．噻唑烷二酮

最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，噻唑烷二酮類藥物可以預(yù)防房顫，改善冠狀動(dòng)脈疾病患者的內(nèi)皮功能。但是格列酮可能導(dǎo)致水鈉潴留、體重增加和心衰惡化。對(duì)于伴有心衰的患者，不推薦使用TZD（III，A）。

3．GLP-1受體激動(dòng)劑

基于腸促胰島素的療法不會(huì)增加主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)。在LEADER和SUSTAIN-6研究中，GLP-1受體激動(dòng)劑降低了MACE風(fēng)險(xiǎn)。ELIXA、LEADER、SUSTAIN-6和EXSCEL研究均顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)心衰住院無影響。

4．DDP-4抑制劑

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，DDP-4抑制劑對(duì)MACE的影響是中性的。而在SAVOR-TIMI 53試驗(yàn)中，沙格列汀組患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加了27％。一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，DDP-4抑制劑與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加14%相關(guān)，但不同藥物之間存在較大的異質(zhì)性。FDA已經(jīng)對(duì)這類藥物提出了心衰的警示。

5．SGLT2抑制劑

EMPA-REG OUTCOME研究結(jié)果顯示，恩格列凈降低了心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)伴或不伴心衰的患者均顯示出有利作用。CANVAS試驗(yàn)中，坎格列凈也降低了心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，提示這是一種類效應(yīng)。

表1 關(guān)鍵隨機(jī)試驗(yàn)：降糖藥物對(duì)心血管和心衰終點(diǎn)的影響

備注：CV，心血管；HF，心力衰竭；MI，心肌梗死；UA，不穩(wěn)定性心絞痛。

文獻(xiàn)索引：Christoph Maack, Michael Lehrke, Johannes Backs, et al. Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association–European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2018; 39(48): 4243–4254.