典型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

??房室結(jié)雙徑路（DAVNP），最典型的體表心電圖當(dāng)屬陣發(fā)性室上速（PSVT），突發(fā)突止。

??如果有幸記錄到發(fā)作開始段，可見心動過速系由房早引發(fā)。提前出現(xiàn)房性早搏的P’R間期突然延長（稱P’R間期跳躍），隨后就是連串快速的窄QRS心動過速，節(jié)律絕對規(guī)整，彰顯折返機(jī)制心動過速特征。

??腔內(nèi)電生理是診斷和鑒別診斷典型AVNRT的金標(biāo)準(zhǔn)。

??心動過速發(fā)作時，希氏束或冠狀靜脈竇近端電極A波領(lǐng)先， V前H波（我認(rèn)為是冠名“房室結(jié)折返性心動過速”最有力的支撐，盡管消融的靶點都是在心房）。AV緊靠或AV融合，V－A間期－40~60ms。A波就是體表心電圖上的逆行P－。有3種情況：

??V－A間期－40ms，逆行P－在R波前，下壁導(dǎo)聯(lián)組酷似q波；

??V－A間期60ms，逆行P－在R波后，表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)組酷似s波、V1導(dǎo)聯(lián)酷似終末r’波——因此，有經(jīng)驗的醫(yī)師遇到窄QRS心動過速時，一定找個沒發(fā)作時的心電圖對照，如果發(fā)現(xiàn)心動過速時下壁導(dǎo)聯(lián)組有新出現(xiàn)的s或q，（R－s間期≦60ms），或V1導(dǎo)聯(lián)新增了r’波，高度支持典型AVNRT；

??V－A完全融合（V－A間期=0）時，上述新增的小波就看不到了。

??旁道介導(dǎo)的房室折返性心動過速（AVRT）發(fā)作時，RR之間有時也能看到逆?zhèn)鞯腜波，并且AVRT也屬于短RP、長PR類室上速。

??與AVNRT不同的是，AVRT屬于大折返，途經(jīng)心房與心室，所以RP－相對長，一般>90ms。AVRT還有一些相應(yīng)的房室大折返特點，比如QRS電交替，再比如遇到室早、房早就歇菜等，都是與AVNRT鑒別的線索和依據(jù)。

??無論是AVNRT還是AVRT，心電圖醫(yī)生最重要的任務(wù)就是把它們“記錄在案”：沒有室上速記錄的患者是進(jìn)不了介入導(dǎo)管室的。

??可偏偏就有些房室結(jié)雙徑路患者的室上速，一到醫(yī)院就臉紅、害羞，深藏不露不發(fā)作；而離開醫(yī)院就鬧天宮，讓患者心驚肉跳不安寧。最簡單的方法就是用長程Holter心電監(jiān)護(hù)將其捕捉，當(dāng)然，食道電生理復(fù)制也是一個不錯的方法。

心房回波

??竇性或房性激動下傳心室時，從另一條徑路返回心房形成的逆行P稱心房回波?？鞆铰贩祷氐腞P－短，慢徑路的RP－長。

??有研究發(fā)現(xiàn)這類心房回波多呈h型的傳導(dǎo)途徑，返回心房的激動不再延續(xù)，也就說不形成閉合的折返徑路，故稱房性反復(fù)搏動。

??我認(rèn)為，H徑路學(xué)說確立后應(yīng)當(dāng)廢除“反復(fù)心律”一詞。因為各反復(fù)搏動之間沒有激動的連續(xù)傳導(dǎo)，也就是說不符合心電學(xué)“律”的概念。就好比心室逸搏－竇性奪獲一樣，出現(xiàn)的再多，也是“逸搏－奪獲二聯(lián)律”，不能稱之為“室性逸搏心律”：因為組間的激動是斷開的。

??并不是所有的逆行房波都是源于DAVNP。

??交接區(qū)早搏或心律的心房逆?zhèn)?，室性心搏的室房傳?dǎo)，還有一些經(jīng)旁道室房逆?zhèn)鞯募佣伎梢员憩F(xiàn)逆行P波。盡管各自都有

??不同的心電圖背景，但共同屬性都是：

??單個室房途徑就能完成，不存在雙徑路傳導(dǎo)的依賴。

??當(dāng)然，如果出現(xiàn)了室房傳導(dǎo)的R－P－間期跳躍，特別是腔內(nèi)心電圖提示跳躍部位在H－A，除了DAVNP還能有誰？

PR間期跳躍或慢徑蟬聯(lián)

??等頻狀態(tài)下，PR間期突然延長，連續(xù)數(shù)個或幾十個，稱為慢徑蟬聯(lián)。

??簡單說，只有PR間期跳躍延長，沒有繼后的室上速發(fā)作。心電圖報告時注意以下兩點：

??“房早揭示房室結(jié)雙徑路”，用詞要慎重，沒有其它雙徑路依據(jù)最好不要用；

??房室通道有遞減傳導(dǎo)的生理特性，提前量較高的房早相當(dāng)于程控反掃提前了好幾個級別，引起的稱為干擾性P’R間期延長，不管實際有沒有雙徑路存在。

??看到?jīng)]頭沒尾的PR間期延長就報“慢徑蟬聯(lián)”是愚蠢的。

持續(xù)慢徑傳導(dǎo)可表現(xiàn)長PR間期，但不是所有長PR間期都是慢徑蟬聯(lián)。

 
1:2房室傳導(dǎo)

??也稱“房室傳導(dǎo)性心動過速”。心電圖表現(xiàn)為1個P波兩個QRS波群，各類心電大比武必考的題目之一。

??形成機(jī)理是：室上激動沿快、慢兩條徑路下傳?？鞆铰芳酉聜鲓Z獲心室形成第一個QRS后，由于慢徑激動傳導(dǎo)的足夠慢，房室共同通道和心室肌不應(yīng)期也足夠的短，隨即慢徑激動也一馬平川的到達(dá)并奪獲心室，形成第2個QRS波群。

??除傳導(dǎo)速度和各有關(guān)部位的不應(yīng)期外，造成1:2房室傳導(dǎo)還需要其它必須的條件，比如雙徑路都沒有逆?zhèn)鞴δ埽貏e是慢徑路，使提前到達(dá)共同通道的快徑路激動不能逆慢徑而上，造成慢徑激動下傳的封堵。

??沒有逆?zhèn)鞴δ艿碾p徑路當(dāng)然也就不會發(fā)作室上速，這類患者也就進(jìn)不了介入導(dǎo)管室，這是因為，沒有室上速你就把人的血管捅了，是要承擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險的。

雙扇形房顫散點圖

??房顫的Lorenz散點圖表現(xiàn)為扇形。

??DAVNP伴房顫患者，RR散點可呈雙扇形集中趨勢，就像竇律環(huán)境下長、短PR間期一樣。雖然少見，但國內(nèi)外都有報告。這里我要繞一下，也算給大家出道思考題：

??大家都知道，快徑路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長；慢徑路傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短。房顫RR散點的有無是根據(jù)房室交界區(qū)不應(yīng)期長短決定的，快室率扇形區(qū)的不應(yīng)期要短于慢室率扇形區(qū)。