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水腫是指由外感、內(nèi)傷多種原因造成肺脾腎三臟對(duì)水液宣化輸布功能失調(diào)，致使體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫等為臨床特征的疾病。 西醫(yī)學(xué)中心原性水腫，腎小球腎炎、腎病綜合征所見(jiàn)之腎原性水腫，低蛋白血癥、維生素B，缺乏癥、嚴(yán)重貧血等引起的營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，甲狀腺機(jī)能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的內(nèi)分泌性水腫，以及特發(fā)性水腫等，均可參照本篇辨證論治。
早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫病已有了較為系統(tǒng)與朗確的認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)了風(fēng)水、石水、涌水的名稱(chēng)，對(duì)水腫癥狀已作詳細(xì)描述，如《靈樞·水脹》說(shuō)：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中說(shuō)：“諸有水氣者，微腫先見(jiàn)于目下也?！睂?duì)水腫的病機(jī)病位，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》指出：“三陰結(jié)謂之水”?！端貑?wèn)·水熱穴論》說(shuō)：“故其本在腎，其末在肺……腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚，故為胕腫，”又說(shuō)，“水病下為胕腫大腹，上下喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫。肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者，水氣之所留也”。
張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》按表里上下把水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5種類(lèi)型；又由五臟發(fā)病的機(jī)制與證候，言及心水、肝水、肺水、脾水、腎水。《中臟經(jīng)·論水腫脈證生死候》充分認(rèn)識(shí)到水腫病之危重難愈，指出：“人中百病，難療者莫過(guò)于水也。水者，腎之制也?！秩观眨瑯s衛(wèi)閉絡(luò)，血?dú)獠粡?，虛?shí)交變，水隨氣流，故為水病”。
隋·巢元方《諸病源候論·水腫病諸候》將水腫劃分成“十水候”；同時(shí)指出了水腫病與腎、脾、胃三臟密切相關(guān)，說(shuō)：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾與胃合，相為表里，胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑，脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)絡(luò)閉塞，故水溢于皮膚，而令腫也”，又說(shuō)，“水病者，由脾腎俱虛故也……令人上氣體重，小便黃澀，腫處按之，隨手而起是也”。巢氏還提出：“水病有五不可治：第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四足下平滿(mǎn)傷腎，第五背平傷肺……脈沉者水也，脈洪大者可治，微細(xì)者死?！睂?duì)比于現(xiàn)代I臨床，由于心、肺、肝或腎等臟器功能的衰竭，均可出現(xiàn)類(lèi)似的水腫癥候。這些認(rèn)識(shí)早在公元7世紀(jì)初已在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中提出，的確是難能可貴的。
金元醫(yī)家劉完素在其《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中認(rèn)為：“故諸水腫者，濕熱之相兼也?！薄兜は姆āに[》辨水腫陰陽(yáng)，提出陰水、陽(yáng)水之概念，對(duì)后世水腫病辨證論治影響甚深。朱丹溪又從癥狀分析看：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水；”“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水。”明代醫(yī)家秦景明辨外感與內(nèi)傷腫脹，外感腫脹又有濕熱與寒濕之分。李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)·卷之五·水腫》指出：“陽(yáng)水，多外因涉水冒雨，或兼風(fēng)寒暑氣而見(jiàn)陽(yáng)癥；陰水，多內(nèi)因飲水及茶酒過(guò)多，或饑飽勞役房欲而見(jiàn)陰癥。陽(yáng)水，先腫上體肩背手膊手三陽(yáng)經(jīng)；陰水，先腫下體腰腹腥胕足三陰經(jīng)。故男從腳下腫起，女從頭上腫起者為逆，陰陽(yáng)微妙如此?！泵耖g多有“男從腳下而腫上，女從頭上而腫下，皆難治”之說(shuō)。李氏之論道破機(jī)關(guān)，即男屬陽(yáng)，若傷于三陰經(jīng)，水腫發(fā)于足肘為里證；女屬陰，若傷于三陽(yáng)經(jīng)，水腫發(fā)于頭面，則為逆證；二者俱為危候。此亦在辨陽(yáng)水陰水之范疇。時(shí)至明清，對(duì)于水腫病病位病機(jī)的認(rèn)識(shí)更趨成熟，主要?dú)w結(jié)于肺脾腎三臟。明代王紹隆、張景岳、李中梓以及清代的徐靈胎、沈金鰲等醫(yī)家均持此說(shuō)，然各有偏重。張景岳主張助氣化兼補(bǔ)命門(mén)：“蓋脾土非命門(mén)之火不能生，肺氣非命門(mén)之水不能化”，又說(shuō)：“所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也。陰中無(wú)陽(yáng)，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”(《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》)。清代林佩琴亦云：“所謂氣化者，即右腎命門(mén)真火也。火衰則不能蒸動(dòng)腎之關(guān)門(mén)，而水聚焉。以蒸動(dòng)其關(guān)，積水始下，以陽(yáng)主開(kāi)也”(《類(lèi)證治裁·腫脹》)。
關(guān)于水腫病的治療溯源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去宛陳荃，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開(kāi)鬼門(mén)潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)四布。疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”
《金匱要略·水氣病脈證并治》指出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！鼻宕t(yī)家沈金鰲在闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》、仲景治療原則時(shí)說(shuō)：“腫在腰以上者，宜發(fā)汗，即經(jīng)所謂開(kāi)鬼門(mén)也；腫在腰以下者，宜利小便，即經(jīng)所謂潔凈府也；上下分謂，使陰陽(yáng)平治，水氣可去，即經(jīng)所謂去宛陳荃是也。然治其標(biāo)而已，尤當(dāng)理氣養(yǎng)脾，以治其本，使脾氣實(shí)而健運(yùn)，則水自行?！庇终f(shuō)：“凡病皆本于陰陽(yáng)，通表利小便，乃宣經(jīng)氣利以驅(qū)水，是陰病治法。治肺以輕開(kāi)上，治脾必佐溫通?！?《雜病源流犀燭·卷五·腫脹源流》)，沈氏強(qiáng)調(diào)給邪以出路，并分清陰陽(yáng)標(biāo)本虛實(shí)。
張景岳在水腫病治療中極其推倡薛立齋之加減金匱腎氣湯，旨在助命門(mén)氣化。當(dāng)然張氏并未忽視臨證因熱致腫的方面，“凡素稟陽(yáng)盛，三焦多火而病為水腫者，其證必?zé)┛?、喜冷，或面赤、便結(jié)，或熱而喘嗽，或頭面昏腫，或脈見(jiàn)滑實(shí)。此濕熱相因，陰虛之證也。凡辛香燥熱等劑，必所不堪，宜用六味地黃湯加牛膝、車(chē)前、麥冬之類(lèi)，大劑與之。其有熱甚者，宜加減一陰煎(生地黃、芍藥、麥門(mén)冬、丹參、熟地黃、牛膝、甘草)加茯苓、澤瀉、車(chē)前之類(lèi)主之”。另有一種特殊情況，類(lèi)于當(dāng)今所謂酒精性肝病，《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》所謂“凡年少縱酒，致為濕熱所乘”。對(duì)于元?dú)馍袕?qiáng)，脈實(shí)有力者可用利水逐水之劑，當(dāng)如禹功散(黑牽牛、茴香)、導(dǎo)水丸(大黃、黃芩、滑石、牽牛)之屬。但張氏又強(qiáng)調(diào)逐水利水之劑的應(yīng)用，必須處理好虛實(shí)攻補(bǔ)的關(guān)系，不能不顧人之虛實(shí)不慮人之死生，不能妄用、濫用與過(guò)用，以免斫傷人體正氣。總之，水腫病多由于人體正氣虛敗，精血化為水濕，所以溫脾腎，助命火、行氣化當(dāng)為正治之法。
《臨證指南醫(yī)案》中華岫云總結(jié)葉天士水腫治驗(yàn)為：“有濕在下者，用分利；有濕在上中下者，用分消；有濕而著里者，用五苓散，通達(dá)膀胱；有濕郁熱兼者，用半夏瀉心法，苦辛通降；有濕熱氣郁者，用雞金散(雞內(nèi)金、沉香、砂仁、陳皮、香櫞皮)加減，消利并行；有氣血郁積，夾濕之邪，久留而不散，用小溫中丸，清理相火，健運(yùn)中州；有濕熱與水寒之氣交橫，氣喘溺少，通身腫脹者，用禹余糧丸，崇土制水，暖下泄?jié)?；有寒濕在乎氣分，則用姜、附；有寒濕入于血分，則用桂、附；有濕上甚為熱，則用麻、杏、膏、苡等味，清肅上焦之氣；有濕下著為痹，則用加味活絡(luò)等劑，宣通下焦之郁；有藉乎薤白、瓜蔞者，滑潤(rùn)氣機(jī)之痹結(jié)于腹脅也；有藉乎制黃、歸尾者，搜逐血沫之凝澀于經(jīng)隧也；有藉乎玉壺、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者，視其或輕或重之痰飲水積而驅(qū)之也。此皆未損夫臟氣，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃陽(yáng)虛者，參、苓必進(jìn)；脾陽(yáng)衰者，術(shù)、附必投；更有傷乎腎者，則又需加減八味、濟(jì)生等丸矣。其他如養(yǎng)陽(yáng)明之大半夏湯，疏厥陰之逍遙散，蓋由證之牽連而及，是又案中法外之法也已?！彼撝锌暇?dāng)，隨證圓機(jī)變通，縱橫開(kāi)闔，妙法連珠。
對(duì)于水證與血證關(guān)系，清代唐容川論述說(shuō)：“血結(jié)亦病水，水亦病血”，二者互為因果。徐大椿有：“血瘀浮腫，宜破瘀以通其經(jīng)隧；火衰浮腫，宜補(bǔ)火以滋其化源”之說(shuō)。當(dāng)代名醫(yī)方藥中總結(jié)水腫病治療時(shí)說(shuō)：“汗、利、溫、補(bǔ)為藥物治療水腫之四種基本方法。所應(yīng)說(shuō)明者，這四種方法并不是孤立的，而往往是相互聯(lián)系，相互配合。發(fā)汗劑中，往往合用利尿藥；溫補(bǔ)藥中，有時(shí)亦須配合發(fā)汗劑或利尿劑?！?《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)淺說(shuō)·水腫》)
【病因病機(jī)】
病因
1．風(fēng)邪襲表外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，內(nèi)舍于肺，肺氣失于宣降，風(fēng)水相搏，流溢于肌膚，發(fā)為水腫。
2．瘡毒內(nèi)陷肌膚癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸，損傷脾肺，脾肺功能失調(diào)導(dǎo)致水液代謝障礙，溢于肌膚，發(fā)為水腫。
3．水濕內(nèi)侵久居濕地，或冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，脾為濕困，不能制水，水漬于腸胃而溢于體膚，發(fā)為水腫。
4．飲食失調(diào)飲食不足，脾氣日漸虧損；或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘、生冷，損傷脾胃，以致脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，溢于肌膚，發(fā)為水腫。
5．情志失調(diào)情志郁勃，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，三焦氣機(jī)不暢，水道不利，水濕泛于肌膚，發(fā)為水腫；或憂(yōu)思不解，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，發(fā)為水腫。
6．勞欲過(guò)度勞倦太過(guò)，損傷脾胃或房勞過(guò)度，或生育不節(jié)，損傷腎氣，均可影響水液正常代謝，發(fā)為水腫。
7．它病之后乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜、淋病等久病損傷，致肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝不暢，發(fā)為水腫。病久入絡(luò)，瘀血阻滯，三焦水道壅塞，亦可發(fā)生或加重水腫。
以上各種原因，有單一原因而致病者，亦有兼雜而致病者，使病情頗為復(fù)雜。此外，起居失常、勞欲過(guò)度、感受外邪、飲食過(guò)咸、情志不遂等，均可誘發(fā)或加重本病。
病機(jī)
水不自行，賴(lài)氣以動(dòng)，水行則為氣，氣滯化為水，人體水氣代謝是在肺的通調(diào)、肅降，脾的運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸，腎的溫化、蒸動(dòng)等生理功能協(xié)調(diào)下完成的。所以，水腫病與肺，脾，腎三臟關(guān)系最大，同時(shí)與三焦，膀胱亦有關(guān)系。
1．發(fā)病外邪侵襲，瘡毒內(nèi)陷所引起的水腫多呈急性起?。凰疂駜?nèi)侵，飲食失調(diào)，勞欲過(guò)度，情志失調(diào)及它病之后引起的水腫起病較緩或緩慢。
2．病位病位在肺、脾、腎、三焦，但與心、肝、膀胱亦有密切關(guān)系。
3．病性本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。以肺、脾、腎虛損為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、毒、瘀、氣滯、水液為標(biāo)。陽(yáng)水以標(biāo)實(shí)為主，陰水以本虛為主，病情反復(fù)，可出現(xiàn)陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)之虛實(shí)夾雜之證。
4．病勢(shì)風(fēng)邪溫毒以陽(yáng)邪為主，風(fēng)性輕揚(yáng)，故病起在表、在上，迅速遍及全身；病久不愈，耗傷正氣，傷及脾腎，出現(xiàn)腰以下腫脹。病凡由表及里，由上及下，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，由肺及脾腎，則逐漸加重。
5．病機(jī)轉(zhuǎn)化因外感風(fēng)邪，水濕內(nèi)侵致病者，多屬實(shí)證，風(fēng)勝者重在肺，濕勝者重在脾。如風(fēng)邪表證已解，頭面浮腫消退，而水濕不化，潴留下肢肌膚，病變臟腑則可由肺轉(zhuǎn)脾，病邪亦以風(fēng)轉(zhuǎn)濕為主，證候亦可由風(fēng)水相搏轉(zhuǎn)化為水濕浸漬。若水濕之邪郁而化熱，則又可轉(zhuǎn)化為濕熱壅結(jié)證。若水濕傷陽(yáng)，浸漬日久，又易轉(zhuǎn)化脾陽(yáng)虛弱證候。內(nèi)傷飲食、勞欲過(guò)度、情志失調(diào)、它病之后引起的水腫多屬虛證。病變重在脾、腎兩臟?；蛞云?、脾陽(yáng)虛衰為甚，或以腎氣、腎陽(yáng)衰微為甚。腎陽(yáng)久衰，陽(yáng)損及陰，又可導(dǎo)致腎陰虧虛，出現(xiàn)陰虛水腫，或陰陽(yáng)兩虛或氣陰兩虛證候。實(shí)證水腫遷延日久，或反復(fù)屢作，正氣漸傷，可轉(zhuǎn)化為虛證，病情由輕轉(zhuǎn)重。虛證水腫復(fù)感外邪，導(dǎo)致急性發(fā)作，腫勢(shì)增劇者，可轉(zhuǎn)為標(biāo)實(shí)為主證候，或因虛致實(shí)，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。在整個(gè)病程中，若腫勢(shì)較甚，可突發(fā)水邪上逆心肺而見(jiàn)心悸、唇紺、氣急、喘促不能平臥；或濁邪上蒙心包，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，肢體震顫；或濁邪阻閉三焦而關(guān)格不通，嘔逆不止；或傷及血絡(luò)，出現(xiàn)衄血下血等壞證、變證，病情危重。
【類(lèi)證鑒別】
水腫與臌脹，及飲證中某些證型都是水液不化，停潴體內(nèi)所致。但在主要發(fā)病臟腑、水停部位，都有差異。
水腫 肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液停聚。癥見(jiàn)肌膚浮腫，色明亮，皮光薄，按之凹陷，小便不利，甚則遍身泛腫。腫自下而上者多從足跗始， 自上而下者，先見(jiàn)于目窠頭面。
臌脹 肝郁脾虛，濁氣蘊(yùn)結(jié)。癥見(jiàn)單腹脹為主，甚則腹部青筋暴露，余處不腫。
支飲 肺脾腎功能(陽(yáng)氣)不足，水飲上凌心肺，支撐胸脅。癥見(jiàn)久咳逆，氣喘息促，咳唾引痛，胸脅支滿(mǎn)：甚則面目，四肢浮腫。
溢飲；風(fēng)寒閉塞玄府，肺失輸布，飲溢肢膚。癥見(jiàn)喘咳，痰多白沫，胸悶身疼，惡風(fēng)無(wú)汗，甚則肢體浮腫。
由上可見(jiàn)，水腫與臌脹區(qū)別主要在水腫部位。水腫先起頭面四肢，甚則全身漫腫，臌脹單腹腫脹，余處不腫，多由積聚久延所致。支飲、溢飲與水腫的區(qū)別在于喘、腫的發(fā)病先后，水腫先腫后喘，飲證則先喘后腫．
水腫與臌脹，飲證鑒別表
【辨證施治】
在隋，唐以前，對(duì)水腫病已經(jīng)有了四水(《金匱》)、五臟水(《內(nèi)經(jīng)》)，十水(《中藏經(jīng)》)、廿四水(《病源》)等名目。這時(shí)又有將四水，五臟水、十水等落實(shí)辨證要領(lǐng)和進(jìn)行。歸臟”，這項(xiàng)工作在《華氏中藏經(jīng)》開(kāi)始之后，《三因方》、《河間六書(shū)》，《吳氏集驗(yàn)方》、《醫(yī)門(mén)法律》都曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)。
盡管這樣，還都沒(méi)有能滿(mǎn)足臨床辨證的需要。于是在嚴(yán)用和首倡陰陽(yáng)水辨證法則后，經(jīng)朱丹溪、戴元禮、李梃、張景岳等人的發(fā)展，更為充實(shí)。
《濟(jì)生方·水腫論治》：腫滿(mǎn)當(dāng)辨其陰陽(yáng)，陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，……陽(yáng)水為病，脈來(lái)沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腑多閉，此陽(yáng)水也，則宜用清平之藥……。”其代表方實(shí)脾飲、疏鑿飲子等至今尚為臨床所習(xí)用。
陰陽(yáng)水辨證綱領(lǐng)從根本上區(qū)分兩類(lèi)虛實(shí)性質(zhì)不同的水腫，為臨癥立法用藥提供依據(jù)，實(shí)較《金匱》四水、五臟水等略勝一籌，兩者互相交叉應(yīng)用，一直沿用不衰。
至清代葉天士《臨證指南·腫脹·姚按》中辨水腫證，以因風(fēng)，濕、氣、熱等外來(lái)者為有余，屬陽(yáng)水(原發(fā)性急性)，以大病脾肺腎衰弱、或誤用行氣分利之劑，以致喘急、痰甚、小便短赤，釀為腫證等內(nèi)發(fā)者為不足，屬陰水(繼發(fā)性，慢性)其說(shuō)亦系承襲上說(shuō)而來(lái)。
陰水陽(yáng)水辨證的實(shí)施，使得水腫論治提高到一個(gè)新的階段，由于《金匱》對(duì)正水、石水等里證治法缺如，隋、唐之際治水多仍稟承發(fā)汗，利小便，攻逐水積等治法。實(shí)際上這都是治療陽(yáng)水實(shí)證之法。
嚴(yán)用和《濟(jì)生方》治水主張用實(shí)脾飲、復(fù)元丹等溫脾暖腎方劑，后王海藏、朱丹溪因之，治法重補(bǔ)脾腎，反對(duì)執(zhí)治水當(dāng)利小便之說(shuō)而用去水之劑，如舟車(chē)，神佑等方，主張。大法宜補(bǔ)中焦為主。
對(duì)于治腎之法，上古已有，但都限于導(dǎo)水、浚利，以泄壅滯。宋、元以后，出現(xiàn)“溫腎”以?shī)^氣化法后，歷代各家從之，蔚然成風(fēng)?！夺t(yī)貫·氣虛中滿(mǎn)論》盛贊金匱腎氣丸。補(bǔ)而不滯，通而不泄，誠(chéng)治腫之神方?！毒霸廊珪?shū)·雜病謨·水腫論治》認(rèn)為。水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治以溫脾補(bǔ)腎，此正法也。都把溫陽(yáng)補(bǔ)腎作為治療水腫證之治本要術(shù)。
隨著“水腫多屬虛敗”說(shuō)的成立，上述醫(yī)家對(duì)利水、攻逐等以疏浚為能事的治法，多表異議，尤其是對(duì)攻下逐水多不贊同，認(rèn)為這樣會(huì)更泄脾腎之氣，與元?dú)庖讶醯乃[證是不利的。宋．楊士瀛《仁齋直指方·虛腫方論》說(shuō)：水氣在里可下……然而證雖可下，又當(dāng)權(quán)其輕重，不可過(guò)用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來(lái)而無(wú)以治之也。丹溪諸人亦具此見(jiàn)?！毒霸廊珪?shū)·雜病謨·水腫論治》：古法治腫，大都不用補(bǔ)劑而多用去水等藥，微則分利，甚則推逐……無(wú)非逐水利水之劑。但察其果系實(shí)邪，則此等治法誠(chéng)不可廢，但必須審證的確，用當(dāng)詳慎也……。以衰年積損之證，復(fù)遭此劃則百無(wú)一生矣!可見(jiàn)其謹(jǐn)慎態(tài)度。
別樹(shù)一幟的為劉完素、張子和等。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·吐下霍亂》所附論水腫時(shí)反駁脾土衰虛，不制腎水之說(shuō)，認(rèn)為水腫是濕熱相兼。蘊(yùn)蓄而成，當(dāng)以辛苦寒藥為君而大利其大小便也?！妒稳煛酚涊d張子和治水腫、腹?jié)M身腫等病例，均職舟車(chē)、浚川等劑，云；病水之人，其勢(shì)如長(zhǎng)川泛濫，欲以杯勺取之，難矣!必須神禹決水之法，斯急矣!”可見(jiàn)，濕熱壅結(jié)三焦，隧道閉塞的實(shí)證水腫，確也有取效攻通的?？傊嗅t(yī)對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)有二個(gè)階段，大體在隋唐之前，多從實(shí)治，概用瀉法(發(fā)汗、利小便、攻下逐水等)宋代以后，提出陰水之說(shuō)，多重調(diào)補(bǔ)脾腎。
辨證要點(diǎn)
(一)陰水陽(yáng)水辨證
此法較早見(jiàn)于宋．嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，以后《丹溪心法》、《證治要訣》，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》，《景岳全書(shū)》，均有補(bǔ)充。
陽(yáng)水 發(fā)病急，每成于幾曰之間，腫多由上而下，心熱煩渴，小便短澀色黃，大便多秘，形壯色紅，氣息粗長(zhǎng)，多見(jiàn)于青壯年，脈多滑而有力。
陰水 病多漸起，日積月累，或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)來(lái)，病多內(nèi)傷，由下而上，身冷不熱、不渴，小便或短，但多不赤澀，大便或見(jiàn)溏薄，神疲氣怯，勞則病加，病程較長(zhǎng)。多見(jiàn)于正虛久病之人。
(二)辨新舊虛實(shí) ．
初起病多在肺、脾，屬陽(yáng)水者陽(yáng)氣未必就虛，多見(jiàn)實(shí)證，久病多屬脾、腎，屬陰水，陽(yáng)氣每已衰憊，虛證為多，或虛中挾實(shí)。故曰水腫證辨陽(yáng)氣虛實(shí)十分重要。
(三)辨順逆、危候
順逆。先起于腹而后散于四肢者順。先起于四肢而后歸于腹者不治，為逆。危候，凡水腫嚴(yán)重，有五不治者，多屬危候。
脈。脈沉、洪大者可治，微細(xì)者死。
附：古法辯證
1．四水辨證：此法濫觴《內(nèi)經(jīng)》，溯迥《金匱》，是根據(jù)發(fā)病病機(jī)辨證分類(lèi)。
風(fēng)水一一脈浮惡風(fēng)一一風(fēng)遏水停，肺失宣降。
皮水一一脈浮，按之沒(méi)指一一水濕內(nèi)漬，營(yíng)衛(wèi)不行。
正水一一脈沉遲，腹?jié)M而喘一一陽(yáng)不上通、水邪上犯(腎病連肺)(肺心)、 石水一一脈沉，腹?jié)M不喘一一陰盛下結(jié)、水積胞中(腎病連肺)V病癥積)
2．辨水分、血分。婦女水腫中，中焦停濕，心下堅(jiān)大，病發(fā)于上，先水腫而后經(jīng)斷的屬水分，血結(jié)胞門(mén)，臍下脹，病發(fā)于下，先經(jīng)斷而后水腫的屬血分(出《金匱》)。
3．五臟水辨證：出《內(nèi)經(jīng)》，《金匱》、劉完素、喻嘉言曾事歸納。
心水 其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫一水在心之部則郁，心火炳明之化。
肝水 其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生、小便續(xù)通一水在肝之部
肝水 肝木發(fā)生之化。
肺水 其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏一水在肺之部則陽(yáng)孤越于外，其魄獨(dú)居。
脾水 其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難一一水在脾之部，則陰竭于內(nèi)，而谷精不布。
腎水 其腹大，腰痛，不得溺，．陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦一一水在腎之部，不但諸陽(yáng)退伏，即從陽(yáng)之陰亦且退伏，孤陰獨(dú)居于下而隔絕者也。
(以上據(jù)喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》引證)
4．十水辨證；出《諸病源候論》、《三因方》，即在五臟水之外，另外以下幾種。
膽水 口苦咽干。
大腸水 乍虛乍實(shí)。
膀胱水 腹急肢瘦。
胃水 小便秘澀。
小腸水 小腹急滿(mǎn)。
此外，尚有十八水，廿四水，名目紛繁，且其內(nèi)涵，多數(shù)與脹證摻混，所以在采用陰水、陽(yáng)水辨證之后，這些古法漸歸淘汰。
《素問(wèn)·湯液醪醴論》指出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”?！督饏T要略·水氣病》更明確指出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的3條基本原則。以陰陽(yáng)虛實(shí)而言，陽(yáng)水以驅(qū)邪為主，可用發(fā)汗、利水、攻逐、解毒、活血、行氣、疏表等法。陰水則以扶正為主，可采用健脾溫腎利水、通陽(yáng)利水、補(bǔ)氣養(yǎng)陰利水等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)分清虛實(shí)標(biāo)本多少，輕重緩急，權(quán)衡兼顧。攻逐一法，為歷來(lái)治陽(yáng)水水腫常用之法，用之得當(dāng)，有立竿見(jiàn)影之效，但需視病情需要而定。一般來(lái)說(shuō)，病起不久，腫勢(shì)較甚，正氣尚旺，此時(shí)抓緊時(shí)機(jī)，以祛水為急務(wù)，適當(dāng)選用攻下逐水藥，使水邪速?gòu)拇笮”愣ィ顾撕?，再議調(diào)補(bǔ)，以善其后。病在后期，脾腎雙虧而水腫尤甚，若強(qiáng)攻之，雖水退可暫安一時(shí)，但攻逐之藥，多易傷正，究屬病根未除，待水邪復(fù)來(lái)，勢(shì)必更加兇猛，病情反而加重，所以逐水峻藥應(yīng)慎用。對(duì)于余邪未盡時(shí)，宜用祛邪而不傷正，扶正而不礙邪的平和之法治療，待余邪盡，再根據(jù)氣血陰陽(yáng)的偏損情況，合理進(jìn)行調(diào)補(bǔ)善后。
?。埏L(fēng)水泛濫］眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，兼有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見(jiàn)脈沉。風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)失和，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水液代謝失常，則見(jiàn)眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，小便不利，惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚；風(fēng)邪兼熱，則咽喉紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；若風(fēng)邪兼寒，邪在肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肺氣不宣，則惡寒發(fā)熱，咳喘；若腫勢(shì)較甚，陽(yáng)氣內(nèi)遏，則脈沉或沉滑數(shù)，或沉緊。
［治法］ 疏風(fēng)利水
?。鄯剿帲菰芥炯有g(shù)湯加減 組成 ：麻黃、羌活、防風(fēng)、防己、桂枝、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、炙甘草。
·本證主要由于風(fēng)邪襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道而成，治當(dāng)疏風(fēng)宣肺，通調(diào)水道為主。方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺利水，去在表之風(fēng)水，為君藥；桂枝、羌活、防風(fēng)助麻黃辛溫解表之力，防己助麻黃祛風(fēng)除濕之功，共為臣藥；白術(shù)健脾化濕，豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子利水滲濕，使?jié)裥皬男”愣?，為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。
·風(fēng)寒者，加蘇葉；風(fēng)熱者，去羌活、桂枝，加生石膏、金銀花、白茅根、蘆根；若咽喉腫痛明顯者，還可加板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散結(jié)解毒；若咳喘較甚者，加前胡、杏仁、葶藶子、蘇子降氣止喘；若汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)已虛，復(fù)感外邪者，可用防己黃芪湯加滲利之品，以補(bǔ)氣固衛(wèi)，行水消腫；脾胃氣虛者，加大棗、甘草、太子參。
·本證由風(fēng)遏水阻導(dǎo)致水腫，故治療要疏風(fēng)散邪，也要通利小便，有肺經(jīng)癥狀者還須宣暢肺氣，實(shí)為疏風(fēng)、宣肺、利水之法。但疏風(fēng)宜致微汗為佳，利尿也以適當(dāng)為度，因汗出太多易傷及陽(yáng)氣，利水太過(guò)致陰液耗損?；謴?fù)期要防止反復(fù)感冒。
?。蹪穸厩忠?/strong>眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚至潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。肌膚為脾肺所主，故肌膚瘡痍，濕毒未能被及時(shí)清解消散，內(nèi)歸肺脾，使脾不能運(yùn)化水濕，失其轉(zhuǎn)輸，使肺不能通調(diào)水道而水液代謝失調(diào)，出現(xiàn)小便不利，眼瞼浮腫，延及全身；濕毒未解則見(jiàn)肌膚瘡痍，甚至潰爛；肌表被濕毒所阻，營(yíng)衛(wèi)失和，故見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱；舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，為濕毒內(nèi)蘊(yùn)之象。
?。壑畏ǎ萸褰饫?/div>
?。鄯剿帲萋辄S連軺赤小豆湯合五味消毒飲加減 組成 ：赤小豆、連翹、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黃、杏仁、炙甘草。
方中赤小豆解毒利水消腫為主藥；輔以連翹清熱散結(jié)，金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清熱解毒，麻黃、杏仁宣肺行水；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。
·膿毒甚者，重用蒲公英、地?。粷袷⒍訝€者，加苦參、土茯苓；風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、赤芍；大便不通者，加大黃、芒硝。
·以清解瘡毒為主，金銀花、蒲公英、地丁劑量宜重，即使水腫時(shí)瘡毒已愈僅留痕跡，也需注意清解。
［水濕浸漬］起病緩慢，病程較長(zhǎng)，全身水腫，按之沒(méi)指，以下肢為甚，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈濡緩。水濕之邪，浸漬肌膚，壅滯不行，以致肢體浮腫，水濕內(nèi)聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化失常，所以小便短少；水濕日增而無(wú)出路，泛溢肌膚，所以腫勢(shì)日甚，按之沒(méi)指；水濕之邪下趨，故腫以下肢為甚；濕性粘膩，不易速化，故起病緩慢，病程較長(zhǎng)；脾為濕困，陽(yáng)氣不得舒展，則見(jiàn)身重、神疲、胸悶、納呆、泛惡；苔白膩，脈沉緩，亦為濕盛脾弱之象。
［治法］通陽(yáng)化濕利水
?。鄯剿帲菸迤わ嫼衔杠邷訙p 組成 ：澤瀉、桂枝、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、豬苓、茯苓皮、生姜、大棗。
·方中澤瀉直達(dá)下焦腎與膀胱，利水滲濕為君藥；茯苓、豬苓、桑白皮、生姜皮淡滲利水，增強(qiáng)君藥利水滲濕之功，共為臣藥；桂枝助膀胱氣化，通陽(yáng)化氣以行水，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾以化濕，陳皮、大腹皮調(diào)暢氣機(jī)，行氣利水，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益中焦，均為佐藥；大棗又能調(diào)和諸藥，亦為使藥。
·腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁、葶藶子；寒濕偏盛，中焦不運(yùn)，脘痞腹脹者，可加厚樸、干姜、川椒目溫脾化濕，行氣寬中；衛(wèi)表陽(yáng)虛，汗出怕風(fēng)者，加生黃芪、防風(fēng)以護(hù)衛(wèi)固表。
·本證為寒濕困脾，脾陽(yáng)失展，土不制水，故宜溫脾通陽(yáng)，化濕利水，用藥宜溫燥，不宜寒涼，這是治療本證的關(guān)鍵。
?。蹪駸巅帐ⅲ?/strong>遍身浮腫，皮膚繃急發(fā)亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。濕熱之邪壅于肌膚經(jīng)隧之間，三焦水道不利，則遍身浮腫而皮膚繃急發(fā)亮；濕熱壅滯，氣機(jī)升降失常，則胸脘痞悶；熱盛消耗津液則見(jiàn)煩渴，小便短赤，或大便干結(jié)；苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)，均為濕熱之征象。
［治法］分利濕熱
?。鄯剿帲菔梃忥嬜蛹訙p 組成 ：商陸、檳榔、赤小豆、川椒目、黃柏、木通、茯苓皮、大腹皮、澤瀉、生姜、炙甘草。
·方中商陸通利二便，瀉下逐水，使在內(nèi)之水邪從下而奪為君藥；赤小豆、川椒目、黃柏、木通清熱利濕以消腫，茯苓皮、大腹皮、澤瀉通利小便，利水滲濕消腫，共為臣藥，其中檳榔、大腹皮又可行氣導(dǎo)滯，取氣行水行之意；炙甘草調(diào)和藥性，是為使藥。諸藥合用使水邪分消走泄，濕熱之邪得以清利，則腫勢(shì)自消。
·濕熱下注膀胱，傷及血絡(luò)，見(jiàn)尿痛、尿血等癥者，加大薊、小薊、白茅根以涼血止血；若腹?jié)M不減，大便不通，體質(zhì)尚實(shí)者，可加生大黃、黑白丑攻逐二便，或合用己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)氣粗喘滿(mǎn)，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫于肺，肺氣不降，宜瀉肺行水為主，可用五苓散、五皮飲等方合用葶藶大棗瀉肺湯、三子養(yǎng)親湯以瀉胸中之水；若濕熱久羈，化燥傷陰，水腫兼見(jiàn)口咽干燥、大便于結(jié)等津液虧耗之癥狀者，可用豬苓湯，既能滋陰，又可清利水邪。
·本證腫勢(shì)嚴(yán)重，上下表里分消，單一治法難以見(jiàn)效。如掌握時(shí)機(jī)，短暫采用攻逐之法，多可轉(zhuǎn)機(jī)取效。用攻逐法要細(xì)心觀察病情，以防傷及正氣，必須中病即止，不可過(guò)劑。亦可攻補(bǔ)兼施，或攻補(bǔ)交替結(jié)合，以防損傷正氣。
?。蹥鉁＃?/strong>肢體或全身水腫，脅肋滿(mǎn)痛，脘腹痞滿(mǎn)，納食減少，噯氣不舒，面色、爪甲蒼白無(wú)華，小便短少，舌淡苔薄白或白滑，脈弦。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，可致三焦水道不通而發(fā)為肢體或全身水腫，小便短少；肝氣郁結(jié)，則脅肋滿(mǎn)痛；肝木克脾土，則見(jiàn)脘脹痞滿(mǎn)，納食減少，噯氣不舒；氣滯水停，肌膚失養(yǎng)則見(jiàn)面色、爪甲蒼白無(wú)華；舌淡、苔薄白、脈弦為氣滯水停所致。
［治法］行氣利水
?。鄯剿帲莶窈韪紊⒑衔杠邷訙p 組成 ：北柴胡、枳殼、制香附、厚樸、蘇梗、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、芍藥、川芎、炙甘草。
·方中柴胡、枳殼、香附、蘇梗疏肝理氣，厚樸溫燥行氣，調(diào)暢氣機(jī)，使氣行水行；茯苓、白術(shù)健脾化濕；豬苓、澤瀉滲濕利水消腫，均為主藥；輔以川芎行氣活血，取血為氣母，和血以行氣，芍藥養(yǎng)血柔肝，條達(dá)氣機(jī)；炙甘草調(diào)和藥性為使藥。
·若脅腹脹滿(mǎn)較甚者，可佐入木香、陳皮、青皮、谷芽、麥芽等健脾理氣之品；氣病及血，癥見(jiàn)脅肋刺痛，舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀者，可加桃仁、紅花、地鱉蟲(chóng)、丹參、郁金等活血化瘀；倦怠無(wú)力，少氣懶言，氣虛較甚者，加黨參、黃芪、黃精以益氣；口苦，小便黃為氣郁化熱，加茵陳、虎杖、黃連等清熱利濕。
·本證由肝失疏泄而致，故用疏肝理氣，除濕散滿(mǎn)之法，以氣行則水行之意。
［氣虛水溢］浮腫，尤以下肢明顯，按之凹陷，有時(shí)晨起面浮較甚，納少便溏，倦怠無(wú)力，腰背酸痛，脛膝酸軟，動(dòng)則氣短，尿有余瀝，舌淡紅，舌邊常見(jiàn)齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。氣虛則人體氣化功能減退，不能化水，開(kāi)闔失司而水濕泛濫，故浮腫；水性重濁下趨，則以下肢浮腫明顯，按之凹陷，晨起陽(yáng)氣初生，溫煦不足則有時(shí)見(jiàn)晨起面浮較甚；脾氣不足，運(yùn)化失司，則納少便溏，倦怠無(wú)力；肺氣不足，動(dòng)則氣短；腎氣虧損，腎精不足，不能主骨生髓，則見(jiàn)腰背酸痛、脛膝酸軟，開(kāi)闔失司則見(jiàn)尿有余瀝；舌淡紅，邊常有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱，均為氣虛之象。
?。壑畏ǎ菅a(bǔ)氣利水
?。鄯剿帲莘兰狐S芪湯合參苓白術(shù)散加減 組成 ：生黃芪、黨參、防風(fēng)、防己、炒白術(shù)、茯苓皮、生薏苡仁、山藥、車(chē)前子、杜仲、炙甘草。
·方中黃芪、黨參補(bǔ)益元?dú)?，化氣以行水，治病之本，故為君藥；防風(fēng)、防己祛風(fēng)除濕，助衛(wèi)行水，白術(shù)、山藥健脾運(yùn)濕以化水，茯苓皮、生薏苡仁、車(chē)前子滲濕利水，助君藥以奏補(bǔ)氣利水之功，共為臣藥；杜仲補(bǔ)腎益精，利下焦之濕為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥。
·若脾虛氣滯者，加木香、香櫞、佛手、大腹皮；若腹水明顯，腹脹難忍，步履艱難，甚則腹大不能起床者，加大腹皮、生姜皮、陳皮、雞內(nèi)金等以運(yùn)脾利水、消滯疏中；若氣分藥不效，可尋求于血分，合桃紅四物之類(lèi)；若從脾治不效，亦可從肝絡(luò)瘀阻論治，重用養(yǎng)肝和絡(luò)之藥，如當(dāng)歸、白芍、枸杞子、紅花、桃仁等；病程日久，脾病及腎，以腎氣不足為主者，可加濟(jì)生腎氣丸治療；心氣不足為主者，用歸脾湯或炙甘草湯加赤小豆、丹參、益母草等。
·氣虛水腫，治療重在補(bǔ)氣，用大劑量黃芪補(bǔ)氣利水，同時(shí)可配防風(fēng)，以防大劑量黃芪導(dǎo)致中焦脹滯。補(bǔ)氣的同時(shí)，應(yīng)注意虛在何臟，辨證準(zhǔn)確，才能提高療效；氣虛運(yùn)血無(wú)力，多兼有絡(luò)脈瘀阻，加重水腫，故治療時(shí)酌加活血通絡(luò)利水之藥。
［脾陽(yáng)虛衰］身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈沉緩或沉弱。脾陽(yáng)虛衰，中陽(yáng)不足，氣不化水，水液趨下，以致下焦水邪泛濫，故身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)；脾虛運(yùn)化失司則見(jiàn)脘腹脹悶，納減便溏；脾虛氣血生化乏源，肌膚失充，則見(jiàn)面色萎黃；陽(yáng)不溫煦，則神疲肢冷；陽(yáng)不化氣，則水濕不行，小便短少；舌淡苔白滑或白膩，脈沉緩或沉弱均為陽(yáng)虛之象。
?。壑畏ǎ轀仃?yáng)健脾利水
［方藥］實(shí)脾飲加減 組成 ：炮附子、干姜、白術(shù)、桂枝、茯苓皮、椒目、車(chē)前子、大腹皮、木香、生姜、大棗、炙甘草。
·方中附子溫腎以助氣化，行陰水之停滯，干姜溫脾陽(yáng)以助運(yùn)化，散寒水之凝結(jié)，二藥溫養(yǎng)脾腎，扶陽(yáng)抑陰，共為君藥；輔以白術(shù)、茯苓、車(chē)前子健脾燥濕，滲濕利水，使水濕從小便而利，桂枝、椒目溫陽(yáng)散寒，化氣行水，大腹皮、木香行氣導(dǎo)滯，令氣行濕化；佐以生姜、大棗益脾和中；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。
·若濕邪內(nèi)盛，脘悶腹脹、苔厚膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、木香以燥濕健脾，理氣消脹；若氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補(bǔ)氣；若小便短少，可加豬苓、薏苡仁、澤瀉增強(qiáng)滲利水濕之功；若脾胃虛弱明顯者，治當(dāng)健脾化濕，以健脾為主，不宜過(guò)于分利，可用參苓白術(shù)散加減。
·脾陽(yáng)虛衰，脾氣亦虛，治療本證的原則，一是補(bǔ)脾陽(yáng)，用附子、干姜、桂枝、川I椒之類(lèi)；二是補(bǔ)益脾氣，用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥之類(lèi)；三是健脾滲利，用豬苓、茯苓皮、薏苡仁、車(chē)前子之類(lèi)。不可過(guò)用逐水之劑，待脾之陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，病可轉(zhuǎn)機(jī)，水腫可消。
?。勰I陽(yáng)衰微］面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。腎陽(yáng)虛衰，開(kāi)闔、氣化失司，陰盛于下，水濕潴留難去，而致水腫遷延日久，面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起；腎陽(yáng)虛衰，則腰部冷痛酸重；腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)不足，心陽(yáng)亦虧則見(jiàn)心悸、氣促；陽(yáng)虛不能溫煦形體，則四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白；腎陽(yáng)不足，膀胱開(kāi)闔不利則見(jiàn)尿少或尿量增多；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力亦為陽(yáng)虛水盛之候。
［治法］溫腎利水
?。鄯剿帲轁?jì)生腎氣丸合真武湯加減 組成 ：熟附片、鹿角片、巴戟天、仙靈脾、熟地黃、山藥、山茱萸、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、桂枝。
·方中附子大辛大熱，溫腎助陽(yáng)，化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)制水，為君藥；鹿角片、巴戟天、仙靈脾溫運(yùn)腎陽(yáng)，助君藥峻補(bǔ)命門(mén)之火，共為臣藥；熟地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)益腎陰，以取陰中求陽(yáng)，則生化無(wú)窮之意，茯苓、澤瀉、車(chē)前子利水滲濕，使水濕從小便而出，白術(shù)健脾燥濕以利水，桂枝助膀胱化氣行水，共為佐藥。
·小便清長(zhǎng)量多者，去澤瀉、車(chē)前子，加菟絲子、補(bǔ)骨脂溫固下元；心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代者，重用附子、桂枝，加炙甘草、丹參以溫陽(yáng)化瘀；若見(jiàn)喘促，汗出、脈虛浮而數(shù)者，可加人參、蛤蚧、五味子、煅牡蠣，或吞服黑錫丹以防喘脫；若病程纏綿，復(fù)感外邪，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒，腫勢(shì)增劇，小便短少，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥；病至后期，如水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽干燥，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)弱者，用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子；若兼有頭暈頭痛，心悸失眠者，可用左歸丸加重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品，如龍骨、牡蠣、珍珠母、鱉甲等；若見(jiàn)神倦欲睡，泛惡，甚至口有尿味者，宜炮附子合大黃、吳茱萸、黃連、茯苓、陳皮、竹茹、代赭石、六月雪等。
·本證為陰水重證，陽(yáng)虛陰盛，本虛而標(biāo)實(shí)，故治療重在溫陽(yáng)，主藥為附子，劑量宜重，可用30～60g，但用時(shí)須久煎，以去其毒性而存溫陽(yáng)之效，見(jiàn)效即可減量，且需與補(bǔ)腎藥同用。同時(shí)還須適當(dāng)配伍補(bǔ)陰之品，可陰中求陽(yáng)，并可防陽(yáng)旺之偏。
陽(yáng)虛水腫，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，則兼風(fēng)水之證，可急則治標(biāo)，暫按風(fēng)水論治，但因?qū)俦咎摌?biāo)實(shí)之證，故治療時(shí)要顧及正氣虛衰的本質(zhì)，需扶正祛邪，不可過(guò)用表藥，可酌加健脾溫腎之品。臨床以脾腎陽(yáng)虛水腫多見(jiàn)，可溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，治療時(shí)要注意區(qū)別脾、腎的輕重主次，有所側(cè)重地進(jìn)行治療。
?。蹥怅巸商摚?/strong>浮腫日久，氣短乏力，納少腹脹，手足心熱，口干咽燥，頭目眩暈，舌紅少苔或舌淡而邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。氣虛則機(jī)體氣化功能減弱，無(wú)以化水，運(yùn)水無(wú)力，陰虛則無(wú)以化氣，氣虛更甚，則水液停聚，發(fā)為水腫，日久不消；氣短乏力，納少腹脹，舌淡，邊有齒痕，脈弱為氣虛之征；手足心熱，口干咽燥，頭目眩暈，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛之象。
?。壑畏ǎ菀鏆怵B(yǎng)陰利水
?。鄯剿帲莘兰狐S芪湯合六味地黃丸加減 組成 ：生黃芪、生熟地、太子參、山藥、枸杞子、山萸肉、紫河車(chē)、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、續(xù)斷、車(chē)前子、蘆根、白茅根。
·方中黃芪鼓動(dòng)陽(yáng)氣，疏其壅滯，補(bǔ)益肺氣，使肺能通調(diào)水道，生熟地黃補(bǔ)腎填精，大補(bǔ)腎陰，二藥合用氣陰雙補(bǔ)，故為君藥；太子參助黃芪益氣健脾，山藥、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河車(chē)助生熟地補(bǔ)益腎陰之功，共為臣藥；茯苓皮、生薏苡仁、車(chē)前子淡滲利水消腫，防己祛風(fēng)行水，配黃芪疏散在表之水濕，白茅根、蘆根清熱生津利水，續(xù)斷溫陽(yáng)補(bǔ)腎，有陽(yáng)中求陰之意，共為佐藥。
·陰虛尿少者，加沙參、麥冬；氣虛偏重者，重用黃芪，并加黨參、白術(shù)；精氣虧虛較甚者，加何首烏、天冬、阿膠等。
·本證氣虛陰虛，水濕逗留，補(bǔ)氣藥重用生黃芪、太子參；滋陰藥不用大劑厚味，以滋陰而不戀邪為宜；利水時(shí)要防傷陰。平補(bǔ)氣陰藥長(zhǎng)期服用，氣陰得復(fù)，腫自消退。
?。垧鲅杞j(luò)］浮腫日久，面唇、膚色晦滯黧黑，腹部青筋暴露，婦女經(jīng)色黯紅有紫塊，經(jīng)少經(jīng)閉，或腫勢(shì)嚴(yán)重，舌紫黯或見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈澀。久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，水道不通，水滲肌膚則浮腫日久不消，或腫勢(shì)嚴(yán)重；面唇、膚色晦滯黧黑，腹部青筋暴露，婦女經(jīng)色黯紅有紫塊，均為瘀血內(nèi)阻之象；瘀血不去，新血不生，日久血虧則經(jīng)少經(jīng)閉；舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀，亦為瘀血所致。
?。壑畏ǎ莼钛ńj(luò)利水
?。鄯剿帲萏壹t四物湯合血府逐瘀湯加減 組成 ：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、赤小豆、生黃芪、黨參、牛膝、益母草、馬鞭草、澤蘭。
方中桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)，川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血通絡(luò)，共為主藥；輔以赤小豆健脾利水通絡(luò)，生黃芪、黨參健脾益氣通絡(luò)，牛膝補(bǔ)肝腎，引血下行以利水濕，益母草、馬鞭草、澤蘭活血祛瘀，利水消腫通絡(luò)。
·氣滯者，加延胡索、郁金；陽(yáng)不足者，加仙靈脾、紫河車(chē)、白術(shù)；水腫明顯者，加連皮茯苓、薏苡仁、車(chē)前子；瘀血不去者，加參三七及土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥以搜剔經(jīng)絡(luò)之瘀血。
·本證水腫，瘀血不去，則水腫不退。因氣行則血行，氣滯則血瘀，故需配補(bǔ)氣行氣之品以助化瘀。又瘀血不去，新血不生，故常伍養(yǎng)血活血之藥。
【其他治法】
1．香薷葉500克，水一斗，熬至爛，去滓，再熬成膏，加白術(shù)宋210克和丸梧子大，每服十丸，米飲下， 日五夜一服。治暴發(fā)風(fēng)水，通身皆腫(方見(jiàn)《外臺(tái)秘要》深師薷術(shù)丸)。
2．苦葫蘆瓢30克，微炒為末，每曰粥飲服三克，功專(zhuān)利水(見(jiàn)《太平圣惠方》)。
3．?dāng)『扇~燒存性，研末，每服6克，米飲調(diào)下， 日三服，治陽(yáng)水浮腫(見(jiàn)《丹溪心法》)。
4．浮萍曬干為末，每服方寸匕、白湯下口二服，治水氣洪腫，小便不利(陽(yáng)水)(見(jiàn)《太平圣惠方》)。
5．大冬瓜一枚，切蓋去瓤，以赤小豆填滿(mǎn)，煨至火盡，取出切片，同豆焙干為末，水糊丸梧子大，每服七十丸，煎冬子湯下，日三服，小便利為度。治十種水氣、浮腫喘滿(mǎn)(見(jiàn)《楊氏家藏方》)。
6．冬瓜白瓤，水蒸汁，淡飲之。治水腫煩渴，小便少(見(jiàn)《圣濟(jì)總錄》)。
7．大蒜十個(gè)，搗如泥，入蛤粉，丸如梧子大，每食前白湯下廿丸，利水(見(jiàn)《普濟(jì)方》)。
8．禹功散。黑牽牛末120克，茴香30克，炒為末，每服3--,．6克，以生姜自然汁調(diào)下，逐水(見(jiàn)，《儒門(mén)事親》。病水之人，如長(zhǎng)川泛濫，非杯杓可取，必以神禹決水之法治之。)。
9．代鹽。以秋石拌飲食，少少用之(《摘玄方》)．
【預(yù)防保健】
水腫病情復(fù)雜，其中慢性陰水等證，治療也不易效，尤其病人不知禁忌，或知而不遵，姿情冒犯，多致危殆。茲總其護(hù)理禁忌如下：
1 調(diào)攝寒溫、避免外邪，尤其是寒濕環(huán)境，易致風(fēng)濕水氣浸漬。
2．戒怒一一明皇甫中《明醫(yī)指掌》；“水腫病多起于外觸怒氣”．…。，故病中，初愈最需戒嗔怒悲戚，怡養(yǎng)涵情。
3．戒房勞、產(chǎn)乳、勿過(guò)勞一一《備急千金要方。水腫》?！胺渴碌热晟髦粻栒卟疃l(fā)、重發(fā)、不可更治也。。
4．忌鹽一《世醫(yī)得效方。水腫》；。凡水腫唯忌鹽，雖毫未許，不得入口……不能忌鹽勿服藥，果欲去病，切須忌鹽。。護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)。 飲食
5．生冷一一傷脾胃陽(yáng)氣，令氣聚為腫。
6．肥甘一一《千金方。水腫》認(rèn)為魚(yú)、肉油膩不宜服食。
7．戒酒一一《景岳全書(shū)。腫脹》：。酒性．本濕，壯者氣行則已、酒即血也，怯者著而成病，酒即水也，不唯酒為水，而血?dú)饧人?，亦皆隨酒而悉為水類(lèi)”，所以，水病切需忌酒及時(shí)治療瘡毒、皮疹、咽爛。水腫退后，要補(bǔ)脾實(shí)腎，以助氣化而免復(fù)發(fā)。
【現(xiàn)代研究】
有關(guān)水腫的中醫(yī)藥研究，主要涉及腎原性水腫、心原性水腫、特發(fā)性水腫等幾個(gè)方面，下面將分別介紹。
一、腎原性水腫的中醫(yī)研究
1．腎病綜合征腎病綜合征屬中醫(yī)水腫范疇，其病位在腎，與肺脾關(guān)系密切。普遍認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合是目前較理想的治療方案。臨床治療大致可分為：(1)中藥基本方加西藥：傅貴基等認(rèn)為氣虛血瘀為其基本病理，故采用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、益母草等益氣活血藥為基本方，隨證加減，并配合西藥強(qiáng)的松及對(duì)癥治療，結(jié)果41例復(fù)發(fā)性腎病綜合征中，完全緩解30例，基本緩解8例，無(wú)效3例(實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，5<7>：436)。呂志平等認(rèn)為腎氣虛是本病的病理基礎(chǔ)，氣陰兩虛是基本特征，濕邪可貫穿疾病的全過(guò)程，瘀血是本病的必然轉(zhuǎn)歸，故采用益氣、溫腎、滋陰、活血化瘀、利濕中藥如附子、黃芪、生地、丹參、益母草等自擬主方，聯(lián)合西藥治療59例，結(jié)果緩解16例，有效25例，無(wú)效8例，療效優(yōu)于單純中藥或單純西藥的治療(中醫(yī)雜志，1991，(9)：26)。(2)辨證分型加西藥：王秀琴等將本病分為肺脾氣虛，治以益氣健脾、化濕活血利水，藥用黨參、黃芪、丹參、益母草等；脾腎陽(yáng)虛型，治以健脾溫腎，活血利水，藥用附片、桂枝、仙靈脾、益母草等；肝腎陰虛型，治以滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，藥用熟地、生地、山萸肉、丹參、澤瀉等；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀，藥用黃芪、黃精、黃連、丹參等。并在辨證分型的基礎(chǔ)上加用清熱解毒和活血化瘀藥，配合西藥激素、免疫增強(qiáng)劑，治療78例中，完全緩解48例，基本緩解8例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效9例，總有效率88．4％，優(yōu)于單純中醫(yī)辨證分型治療組，總有效率76．47％(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1991，<5>：42"--44)。(3)分期辨證加西藥：王亞平分5個(gè)階段選用不同的方劑治療，水腫期用溫腎健脾利濕方；用強(qiáng)的松出現(xiàn)皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，用滋陰清熱方；用細(xì)胞毒藥物出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，用益氣補(bǔ)血方；強(qiáng)的松減至小量時(shí)用培補(bǔ)脾腎方；停服激素后用金匱腎氣丸鞏固治療取得良效(實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，4(7>：446)?？傊形麽t(yī)結(jié)合治療腎病綜合征已取得可喜療效，在中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用西藥，不僅可以拮抗西藥的副作用，減少并發(fā)癥以及撤減西藥后的反跳現(xiàn)象，而且能夠縮短激素的用藥時(shí)間，預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率(山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，18(1>：68～69)。
2．原發(fā)性腎小球疾病本病的治療已由50年代的單純溫補(bǔ)脾腎發(fā)展到近年來(lái)的溫補(bǔ)、滋陰、清熱、解毒、利濕、活血等多種治法。其中對(duì)清熱、利濕、解毒、活血等治法的研究，取得較大進(jìn)展。毛新寬等應(yīng)用氣血水同治法，藥用茯苓、黃芪、白術(shù)、丹參、益母草、豬苓、枸杞子加減治療慢性腎炎56例，顯效25例，有效21例，無(wú)效10例，總有效率82．1％，優(yōu)于同期西藥治療組(總有效率為29．2％)(實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1996，(6>：6～7)。鄧光遠(yuǎn)應(yīng)用固腎解毒活血法治療慢性腎炎179例，臨床治愈128例，好轉(zhuǎn)35例，無(wú)效16例，總有效率91．06％(湖北中醫(yī)雜志，1995，17<1>：14～15)。李富生等采用中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、濕熱、血瘀腎絡(luò)6型，配合西藥治療慢性腎小球腎炎300例，完全緩解62例，基本緩解93例，好轉(zhuǎn)122例。無(wú)效23例，總有效率92．33％(陜西中醫(yī)，1995，16(6)：255～256)。胡克明用疏風(fēng)宣肺法治療急性腎炎54例，痊愈48例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，總有效率96．2％(浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，<4>：14～15)。此外近年來(lái)在辨證論治的基礎(chǔ)上，分期分型論治腎小球腎炎有進(jìn)展。葉景華以中醫(yī)藥治療急性腎小球腎炎420例，按病程分為邪盛期和恢復(fù)期兩個(gè)階段。邪盛分為風(fēng)熱、濕熱、風(fēng)寒、寒濕證，以祛邪為主；恢復(fù)期分陽(yáng)虛、氣虛兩型，治療以清化余邪而扶正為法，結(jié)果臨床痊愈率83．1％，好轉(zhuǎn)率16．9％(上海中醫(yī)藥雜志，1993，(7>：12～14)。
二、心原性水腫的中醫(yī)研究
對(duì)心原性水腫，應(yīng)用中醫(yī)藥治療較多的，當(dāng)推肺心病和風(fēng)心病伴充血性心力衰竭的水腫，其治法主要為活血化瘀，強(qiáng)心利尿。
1．活血化瘀臨床實(shí)踐證明，心力衰竭時(shí)均有瘀血存在，若不予解決，往往不利于心力衰竭的控制。蔣紅心認(rèn)為老年心衰，位在心，并乎腎，病理為瘀血，病機(jī)為陽(yáng)虛氣弱，水停瘀留，單用西藥效差，臨床用益腎活血湯為主配合小劑量西藥治療72例，顯效率69．4％，控制老年心衰起效快，副作用少(中醫(yī)雜志，1993，(2>：95～96)。張素燕應(yīng)用溫陽(yáng)化痰活血法治療肺心病心衰34例，顯效22例．有效9例，無(wú)效3例，總有效率91．2％(國(guó)醫(yī)論壇，1995，(1)：37，)。蔣森應(yīng)用益心化瘀利水湯治療充血性心力衰竭36例，基本糾正8例，顯效19例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率91．6％(山西中醫(yī)，1995，<2>：15～16)。
2．強(qiáng)心利尿強(qiáng)心利尿是治療心原性水腫的主要措施。近年來(lái)發(fā)掘單味強(qiáng)心利尿的中草藥有福壽草、萬(wàn)年青等。沈玉明用大劑量萬(wàn)附葶方(萬(wàn)年青15～30g，附子15～40g先煎，葶藶子30～45g)治療充血性心力衰竭60例，有效率88．93％(浙江中醫(yī)雜志，1990，(5>：195)。張立營(yíng)用強(qiáng)心湯治療慢性充血性心衰50例，藥用人參(另煎)6g，附子(先煎)6g，黃芪30g，丹參15g，葶藶子15g，桂枝12g，枳殼12g，澤瀉12g等，總有效率94．o％(浙江中醫(yī)雜志，1992，27<9>：387)
三、特發(fā)性水腫的中醫(yī)研究
特發(fā)性水腫是指以水腫為主要表現(xiàn)的一種原因不明的綜合征，以中年婦女多見(jiàn)，目前尚無(wú)特殊療法，近年中醫(yī)藥治療取得一定療效。王靜等認(rèn)為本病病機(jī)除肺脾腎三臟氣化失常外，還與血瘀和肝失疏泄有關(guān)，故宜補(bǔ)氣益腎健脾，行氣活血利水為法，藥用三皮雙澤湯(茯苓皮、大腹皮、山藥、薏苡仁各30g，澤蘭、澤瀉、黃芪、淫羊藿各20g，陳皮、漢防己、枳殼各15g，自術(shù)、當(dāng)歸、香附、川芎各lOg，桂枝8g，甘草6g)加減治療25例，痊愈20例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例(實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1994，8(3>：31)。
水腫是體內(nèi)水液不能輸化，形成以水液停淤體表、腹腔為主要癥狀的一類(lèi)病癥。水腫病因，外感風(fēng)寒、水濕，內(nèi)因飲食、勞欲所傷，或嗔怒氣滯，導(dǎo)致肺失通調(diào)、脾失輸布、腎失蒸化，三臟功能失調(diào)，則上下三焦不利，津液內(nèi)聚，小便不利，盡化為水，成為腫脹。
辨證方面，首先應(yīng)辨別陽(yáng)水陰水，并詳病機(jī)所屬臟府的虛實(shí)標(biāo)本主次。
治療上，陽(yáng)水證以發(fā)汗、利小便為主，其中腰以上腫甚一發(fā)汗為主(開(kāi)鬼門(mén))，腰以下腫甚一利水為主(潔凈府)，濕濁壅結(jié)，小便不通一考慮暫用攻下逐水(去菀陳莖)，應(yīng)視病體虛實(shí)與補(bǔ)法互用。
陰水證，以溫化為主，其中脾虛者，溫脾實(shí)上，腎虛者，溫腎通陽(yáng)。
陽(yáng)水、陰水在病變過(guò)程中，可能會(huì)轉(zhuǎn)化，陽(yáng)水轉(zhuǎn)虛，治合溫養(yǎng)脾腎治本，陰水挾實(shí)，也應(yīng)結(jié)合陽(yáng)水治法，以治其標(biāo)。
應(yīng)注意，慢性陰水，不易速愈，治療上，不能翼求速效，而用攻逐，忌見(jiàn)水治水。而用陽(yáng)水諸法。對(duì)挾有標(biāo)實(shí)者，要兼顧為治。
水腫退后，還要針對(duì)原有病機(jī)，健脾補(bǔ)腎以資鞏固，而杜絕復(fù)發(fā)之萌．
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