導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

尿管相關(guān)尿路感染（UTI）指在無(wú)其他明確感染源的前提下，留置導(dǎo)尿的患者出現(xiàn) UTI 的癥狀或體征，且尿管中尿細(xì)菌水平顯著升高或拔除尿管后 48 小時(shí)內(nèi)中段清潔尿細(xì)菌水平顯著升高。

尿管相關(guān) UTI 是留置導(dǎo)尿患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為下尿路感染癥狀，也可以表現(xiàn)為上尿路感染癥狀。通常情況下，留置導(dǎo)尿的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易在尿中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，幾乎所有留置導(dǎo)尿時(shí)間超過(guò) 1 月的患者都會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌尿。

為了優(yōu)化尿管相關(guān) UTI 的抗生素使用，減少抗生素耐藥，2018 年 10 月英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）聯(lián)合英國(guó)公共衛(wèi)生部（PHE）共同發(fā)布了尿管相關(guān) UTI 抗生素使用指南。本指南主要針對(duì)兒童、青少年以及成人尿管相關(guān) UTI 患者。

尿管相關(guān) UTI 的治療

1. 表現(xiàn)為無(wú)癥狀細(xì)菌尿的尿管相關(guān) UTI 患者不需要常規(guī)使用抗生素治療。

2. 一旦出現(xiàn)尿管相關(guān) UTI，應(yīng)考慮拔除尿管；若病情不允許拔除尿管，且尿管已留置超過(guò) 7 天，應(yīng)盡快更換尿管。不要因?yàn)榘纬蚋鼡Q了尿管而延遲抗生素治療。

3. 抗生素治療前需留取尿液標(biāo)本，應(yīng)留取尿管內(nèi)尿液；留取尿液標(biāo)本應(yīng)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的取樣通道，并注意無(wú)菌原則。若已更換尿管，則從新的尿管中留取尿液樣本；若已拔除尿管，則留取中段清潔尿。（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：不要直接從尿袋中留取尿液標(biāo)本，可在消毒的前提下，用無(wú)菌空針從尿管中抽取尿液標(biāo)本。）

4. 留取尿液標(biāo)本后送檢尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)需注意是否為疑似尿管相關(guān) UTI，以及已經(jīng)使用過(guò)的抗生素。

5. 使用抗生素治療尿管相關(guān) UTI 時(shí)需考慮以下因素：

（1）癥狀的嚴(yán)重程度。

（2）發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是已知或疑似存在泌尿生殖道結(jié)構(gòu)或功能異常，或免疫抑制的患者，其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。

（3）既往尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

（4）既往使用過(guò)的抗生素，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致細(xì)菌耐藥。

6. 當(dāng)獲得尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，應(yīng)評(píng)估現(xiàn)有治療抗生素是否敏感；若存在細(xì)菌耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素治療，盡可能使用窄譜抗生素治療。

7. 給予抗生素治療的同時(shí)，應(yīng)建議患者加強(qiáng)自我護(hù)理，同時(shí)需告知患者以下注意事項(xiàng)：

（1）抗生素治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，尤其是腹瀉和惡心。

（2）若出現(xiàn)下述情況之一，需及時(shí)前往醫(yī)院就診：

• 任何時(shí)候癥狀加重

• 抗生素治療 48 小時(shí)內(nèi)癥狀未改善

• 患者全身情況變差

療效再評(píng)估

1. 尿管相關(guān) UTI 患者在抗生素治療期間，任何時(shí)候癥狀加重或抗生素治療 48 小時(shí)內(nèi)癥狀未改善，需再次評(píng)估患者。同時(shí)需考慮以下因素：

（1）其他可能診斷。

（2）是否存在癥狀或體征提示患者患有更嚴(yán)重的疾病，比如膿毒血癥。

（3）既往使用過(guò)的抗生素，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致細(xì)菌耐藥。

轉(zhuǎn)診和尋求專(zhuān)業(yè)建議

1. 若尿管相關(guān) UTI 患者存在相關(guān)癥狀或體征，提示患者患有更嚴(yán)重的疾病（如膿毒血癥），需及時(shí)轉(zhuǎn)診至住院治療。

2. 若尿管相關(guān) UTI 患者出現(xiàn)下述情況，需考慮轉(zhuǎn)診或?qū)で髮?zhuān)業(yè)建議：

（1）患者嚴(yán)重脫水或無(wú)法口服補(bǔ)液和藥物。

（2）妊娠患者。

（3）發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如已知或疑似存在泌尿生殖道結(jié)構(gòu)或功能異常的患者，或患有潛在疾病的患者，如糖尿病、免疫抑制）。

（4）反復(fù)發(fā)生尿管相關(guān) UTI 的患者。

（5）對(duì)口服抗生素耐藥的患者。

自我護(hù)理

1. 建議尿管相關(guān) UTI 患者口服撲熱息痛止痛。

2. 建議尿管相關(guān) UTI 患者多飲水以避免脫水。

抗生素的選擇

表 1 16 歲及以上非妊娠女性及男性尿管相關(guān)尿路感染患者口服抗生素推薦

表 2 16 歲及以上非妊娠女性及男性尿管相關(guān)尿路感染患者靜脈用抗生素推薦

表 3 12 歲及以上妊娠女性尿管相關(guān)尿路感染患者抗生素推薦

表 4 16 歲以下兒童及青少年尿管相關(guān)尿路感染患者口服抗生素推薦

表 5 16 歲以下兒童及青少年尿管相關(guān)尿路感染患者靜脈用抗生素推薦

注：eGFR，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率。

抗生素治療注意事項(xiàng)

1. 選擇抗生素治療前，需參考當(dāng)?shù)乜股啬退帞?shù)據(jù)。

2. 如果患者能口服藥物，且病情允許，建議首選口服抗生素治療。

3. 靜脈輸注抗生素治療 48 小時(shí)后需再次評(píng)估患者病情，若病情允許應(yīng)改為口服抗生素治療，總療程不超過(guò) 10 天。

4. 選擇抗生素治療前，需參考既往尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以及既往使用抗生素情況。

5. 若 eGFR 為 30～44 ml/min，僅潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 方可謹(jǐn)慎使用呋喃妥因用于治療疑似或明確的多重耐藥菌所致的單純性下尿路感染。

6. 呋喃妥因和匹美西林僅適用于單純性下尿路感染，對(duì)于伴有上尿路感染癥狀或尿管阻塞的患者并不適用。

7. 過(guò)去 3 個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)該抗生素，既往尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)提示該抗生素為敏感抗生素（但未使用過(guò)），以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示該抗生素耐藥率低的年輕人，其發(fā)生該抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)低。而近期使用過(guò)該抗生素，以及看護(hù)中心的老年人，發(fā)生該抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)高。

8. 歐洲藥品管理局藥物警戒性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)建議限制使用喹諾酮類(lèi)抗生素，因其可能致殘以及導(dǎo)致肌肉、肌腱、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的潛在長(zhǎng)期副作用。但對(duì)于伴隨上尿路感染癥狀的尿管相關(guān) UTI 患者，喹諾酮類(lèi)抗生素仍不失為一種選擇，因?yàn)檫@類(lèi)感染普遍較重。

9. 使用慶大霉素和阿米卡星需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和腎功能。

10. 年齡段劑量適用于該年齡段平均體重的兒童，在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生還應(yīng)將年齡段劑量與其他因素結(jié)合考慮，如病情的嚴(yán)重程度，以及患兒體重與該年齡段平均體重的關(guān)系。

11. 若兒童或青少年患者正在進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療，應(yīng)改用其他不同抗生素，而不是在現(xiàn)有抗生素的基礎(chǔ)上加大劑量。

12. 若不能靜脈輸注抗生素，如果合適，可考慮肌肉注射抗生素。

預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染

1. 對(duì)于短期或長(zhǎng)期留置尿管的患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素預(yù)防尿管相關(guān) UTI。

2. 若出現(xiàn)急性尿路感染癥狀，及時(shí)前往醫(yī)院就診。