?作者 :  趙國(guó)仁

　　關(guān)鍵詞 淋濁 肝膽 心腎 葉天士 　　 　　淋濁乃泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)病證。歷代醫(yī)家多將“淋”、“濁”分而述之。其中又把淋分熱淋、血淋、氣淋、膏淋、石淋、勞淋等論治，濁又分為尿濁和精濁論治。其實(shí)從臨床角度來(lái)看并非那么條分縷析，臨床所見(jiàn)到的往往是淋中夾濁，濁中兼淋。葉氏《臨證指南醫(yī)案》將淋濁合為一篇，并提出“淋屬肝膽，濁屬心腎”的治療宗旨，將前人的治療經(jīng)驗(yàn)和自己的心得體會(huì)融為一爐，實(shí)發(fā)前人之未發(fā)也，在臨床上有深刻的指導(dǎo)意義。筆者近來(lái)再次研讀此篇文獻(xiàn)，頗有所得，今作一簡(jiǎn)析如下。 

　　1、淋屬肝膽 

　　厥陰肝經(jīng)，從足而腹，繞陰器一圈，循少腹兩側(cè)而上行。《臨證指南醫(yī)案》云：“厥陰內(nèi)患，其癥最急，少腹繞前陰如刺，小水點(diǎn)滴難通，環(huán)陰之脈絡(luò)皆痹，氣化機(jī)關(guān)已息?！闭f(shuō)明前陰如刺，小水點(diǎn)滴難通，與厥陰肝經(jīng)關(guān)系最為密切。膽屬少陽(yáng)，與厥陰互為表里，同屬于木，在疾病中兩者互為因果?？煞指文憹駸?、肝氣郁滯、氣滯血瘀論治。 

　　1.1 

　　肝膽濕熱：肝膽濕熱下注，寄于膀胱，氣化失司，水道不利，火性迫急，得熱蘊(yùn)遏，氣機(jī)失宣，故尿頻而內(nèi)急，小便艱澀，口苦嘔惡等?！杜R證指南醫(yī)案》淋濁篇38案中有12案提到濕熱，并云：“丹溪謂五淋癥，濕熱阻竅居多”，又云：“淋閉屬肝膽居多”。若論治法，或用萆?NF8F5?分清飲分利之，或以導(dǎo)赤散加知柏以清龍雷，或用當(dāng)歸龍薈丸出入清泄腑熱等等。方應(yīng)法變，法從證治。隨機(jī)應(yīng)變，可師可鑒。如治許某案：“血淋，尿管溺出而痛，脈沉實(shí)，形色蒼黑，治從腑熱。蘆薈、山梔、郁李仁、紅花、當(dāng)歸、酒大黃、龍膽草、丹皮”。 

　　方中龍膽草、蘆薈、丹皮、山梔清肝膽濕熱，郁李仁、大黃通腑泄熱，當(dāng)歸、紅花活血化瘀。三組藥物配合應(yīng)用，共奏清濕熱、化瘀阻、通腑熱之功。 

　　1.2 

　　肝氣郁滯：肝主疏泄，肝經(jīng)循少腹，絡(luò)陰器，繞廷孔。肝氣郁滯，失于疏泄，郁久化火，氣火郁于下焦，侵襲膀胱，氣化失于宣通，故腹?jié)M脹痛，小溲澀滯淋瀝。如治馬某案：“淋閉，屬肝膽居多，桂附劫陰，與剛臟不合，診脈沉澀無(wú)力，非五苓八正可投，議用朱南陽(yáng)法，仍是厥陰本方耳。老韭根白一兩，兩頭尖一百粒，小茴香五分，川楝子肉一錢，歸須二餞，穿山甲末一錢”。葉氏常用理氣之藥有小茴、烏藥、川楝子、降香、廣郁金、青皮等等，全篇中用小茴香達(dá)9次之多，且多與祛瘀藥同用。蓋取氣行血亦行，氣滯血也阻之義也。 

　　1.3 

　　氣滯血瘀：肝氣郁滯，環(huán)陰絡(luò)脈皆痹，氣化機(jī)關(guān)不行，則精瘀內(nèi)停。或房勞強(qiáng)忍，敗精離位，而成污濁瘀腐，故小腹堅(jiān)滿，小溲赤而難行等。先生用朱南陽(yáng)法兼李瀕湖意，用滑利通陽(yáng)，辛咸泄急，佐以循經(jīng)入絡(luò)之品，治法之新奇，確系獨(dú)樹(shù)一幟。如治張某案：“丹溪謂五淋癥，濕熱阻竅居多。三年前曾有是病，月前舉發(fā)。竟有血塊窒塞，尿管大痛，不能溺出，想房勞強(qiáng)忍，敗精離位，變成污濁瘀腐。且少腹堅(jiān)滿，大便秘澀，臟氣無(wú)權(quán)，腑氣不用。考瀕湖發(fā)明篇中，有外甥柳喬之病，與此適符。今仿其義，參入朱南陽(yáng)法。兩頭尖、川楝子、韭白、小茴、桂枝、歸尾，沖入土牛膝根汁”。韭白、土牛膝根汁滑利通陽(yáng)，兩頭尖、歸尾辛咸泄急、活血化瘀，川楝子、小茴疏肝理氣，桂枝通陽(yáng)入絡(luò)。數(shù)藥合用共奏疏肝理氣、活血化瘀、通陽(yáng)入絡(luò)之功。葉氏治瘀血為淋常用兩頭尖、韭根、生牽牛、歸尾、桃仁、大黃、桂枝、土牛膝根汁、麝香、小茴等。蓋已見(jiàn)火光，難能復(fù)為薪也。祛除敗精宿瘀，溺竅通暢，自無(wú)淋澀之苦。 

　　2、 濁屬心腎 

　　濁之為病，有尿濁、精濁之分。尿濁者小溲混濁而莖無(wú)滯澀疼痛感，多由濕熱流注下焦或脾腎虧虛而成；精濁者，指尿竅流出穢污如膿之物，白者謂之白濁，赤者謂之赤濁。此病尿時(shí)莖中疼痛，與淋證的溺痛類似，但其尿道口時(shí)流穢濁，有異于淋證?！蹲C治準(zhǔn)繩?赤白濁》認(rèn)為，淋病在溺道，濁病在精道。又云：“濁者，雖便時(shí)莖中如刀割火灼，而溺自清，惟竅端自有穢物如瘡膿，目眵，淋漓不斷……蓋由敗精而腐者什九，由濕熱流注與虛者什一”?！夺t(yī)宗必讀?赤白濁》說(shuō)：“心動(dòng)于欲，腎傷于色，或強(qiáng)忍房事，或多服淫方，敗精流溢，乃為白濁，虛滑者，血不及變，乃為赤濁”。更指出了赤白濁的病因病機(jī)?？梢?jiàn)葉氏所謂“濁治心腎”，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，更有所發(fā)揮也。今分述之。 

　　2.1 心 

　　2.1.1 

　　心火亢盛，下移小腸：如治黃某案：“心熱，下遺于小腸，則為淋濁。用藥以苦先入心，而小腸火腑，非苦不通也。既已得效。宗前議定法。人參、黃柏、川連、生地、茯苓、茯神、丹參、桔梗、石菖蒲”。 

　　2.1.2 

　　心腎不交：如治王某案：“淋屬肝膽，濁屬心腎。心火下陷，陰失上承。故溺濁不禁。人參、川連、生地、茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志”。 

　　2.1.3 

　　心火引動(dòng)相火：如治徐某案：“由淋痛漸變赤白濁，少年患此，多有欲心暗動(dòng)，精離本宮，腐敗凝阻溺竅而成，乃有形精血之傷。三年久病，形消肉減，其損傷已非一臟一腑。然補(bǔ)精充髓必佐宣通為是，自能潛心安養(yǎng)，尚堪帶病延年。熟地、生麋角、蓯蓉、炒遠(yuǎn) 

　　志、赤苓、牛膝”。 

　　葉氏提出“濁”屬心腎，把心放在首位，是在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的。如《內(nèi)經(jīng)?痿論》曰：“思想無(wú)窮，所顧不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿及為白淫”，說(shuō)明“白淫”的發(fā)生和“思想無(wú)窮”有著密切的關(guān)系。又如《丹溪心法?赤白濁》云：“腎為藏精之腑，而聽(tīng)命于心……若調(diào)攝失宜，思慮不節(jié)，嗜欲過(guò)度，水火不交，精元失守，由是而為白濁之患”。葉氏總結(jié)了前人的這些經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地提出：心火亢盛，下移小腸；心腎不交；心火引動(dòng)相火，皆可引起“濁”癥的發(fā)生。并提出了清心、養(yǎng)心、寧心等治法。清心用川黃連、石菖蒲、山梔、淡竹葉等，養(yǎng)心、寧心用人參、柏子仁、茯苓、茯神、蓮子、遠(yuǎn)志、琥珀等。 

　　2.2 腎 

　　2.2.1 

　　腎陰虛：如治祝某案：“中年已后，瘦人陰虧有熱，飲酒，濕熱下墜，精濁痔血，皆熱走入陰，則陰不固攝。前方宗丹溪補(bǔ)陰丸。取其介屬潛陽(yáng)，味苦堅(jiān)陰。若用固澀，必致病加。水制熟地、龜版膠、咸秋石、天冬、茯苓、黃柏、知母、豬脊筋搗丸”。 

　　2.2.2 

　　腎陽(yáng)虛：如治某某案：“淋濁經(jīng)年，陽(yáng)損腰痛，畏冷。熟地、杞子、鹿角膠、巴戟、杜仲、柏子仁、湖蓮、芡實(shí)”。淋濁久而損其腎陽(yáng)者，葉氏不用桂附溫?zé)嵝猎镏?，曰桂附劫陰，與剛臟不合。淋濁日久必?fù)p傷精血，雖有陽(yáng)虛見(jiàn)證而未有不損其陰者。其溫腎藥多用溫潤(rùn)之品，如蓯蓉、杞子、胡桃、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、杜仲、巴戟、五味子、覆盆子、芡實(shí)之類。既溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又不損傷精血，可謂老到，臨床可師也。 

　　2.2.3 

　　腎氣不收：如治朱某案：“血淋管痛，腑熱為多。經(jīng)月來(lái)每溺或大便，其墜下更甚，想陰精既損，腎氣不收故也。咸蓯蓉、柏子仁、杞子、大茴、牛膝、茯苓”。 

　　2.2.4 

　　肝腎損傷，累及奇經(jīng)：如治顧某案：“敗精宿于精關(guān)，宿腐因溺強(qiáng)出，新者又瘀在里，經(jīng)年累月，精與血并皆枯槁，勢(shì)必竭絕成勞不治。醫(yī)藥當(dāng)任督?jīng)_帶調(diào)理，亦如女人之崩漏帶下，醫(yī)者但知八正分清，以濕熱治，亦有地黃湯益精瀉陽(yáng)，總不能走入奇經(jīng)。鹿茸、龜甲、當(dāng)歸、杞子、小茴、鮑魚(yú)”。 

　　“濁”之屬于腎者，前賢也早有論述。如《諸病源候論》云：“胞冷腎損，故小便白而濁也”。又如《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“濁之因有二種，一由敗精滲入膀胱?！倍颊f(shuō)明“濁”癥的發(fā)生和“腎損”、“腎虛”有關(guān)。葉氏分腎陰虛，腎陽(yáng)虛，腎氣不收，肝腎損傷，累及奇經(jīng)論治。用藥：腎陰虛用生地、首烏、天冬、熟地、龜版等；腎陽(yáng)虛用韭子、菟絲子、鹿茸、蓯蓉、杞子、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、沙苑子等；收納腎氣多用芡實(shí)、覆盆子、五味子、金櫻子等；調(diào)理奇經(jīng)用鹿茸、鹿角膠、龜甲、鮑魚(yú)、阿膠等血肉有情之品，并多用秋石，取其咸味入腎也。 

　　3、體會(huì) 

　　對(duì)于淋濁，歷代醫(yī)家多將其分篇論治。而從臨床來(lái)看，往往淋中帶濁，濁中兼淋，兩者難以截然分開(kāi)。葉氏將其合篇而治，深合臨床實(shí)際。 

　　淋屬肝膽，濁屬心腎，既總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，又融入了自己的心得，可謂治療淋濁的綱領(lǐng)。此篇38案中，女性僅一，且多述淋濁相混者，足資男性病，特別是慢性前列腺炎的治療參考。在治法上，廣搜博取，靈活變通，隨機(jī)應(yīng)變，自成一格。既取朱南陽(yáng)法，又合李瀕湖意，滑利通陽(yáng)，辛咸泄急，循經(jīng)入絡(luò)，用之得心應(yīng)手。更用孫真人九法，升奇陽(yáng)，固精絡(luò)，使督任有權(quán)，漏卮自已。 

　　淋屬肝膽，肝氣郁滯，氣滯血瘀乃淋濁患者常見(jiàn)病機(jī)。而眾多疏肝理氣解郁藥中，38則案例中從不見(jiàn)柴胡一藥，蓋久患淋濁者，肝腎精血必虧，而古有“柴胡劫肝陰”之說(shuō)，對(duì)肝腎精血不足者而用柴胡，恐有劫血耗陰之弊，可不慎乎。篇中還3次提到酒客，說(shuō)明“酒”對(duì)淋濁患者在所當(dāng)忌，已與前列腺炎患者禁酒不謀而合。 

　　收稿日期2005-04-15