接上篇《如何選擇糖尿病治療藥物（上）？》

五，噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類跟二甲雙胍一樣可以改善胰島素的效應(yīng)。它作用于脂肪、肌肉及肝臟來增加胰島素敏感性，從而增加葡萄糖利用和減少葡萄糖生成。它還有促進(jìn)攝食增加而增加體重。目前上市的有：羅格列酮、吡格列酮。

噻唑烷二酮類曾被熱烈追捧。但對(duì)該藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估把它打落懸崖。羅格列酮導(dǎo)致液體潴留、體重增加、LDL膽固醇水平升高、心臟衰竭、骨折等等?；诖耍撍幵跉W洲下市。吡格列酮也被質(zhì)疑。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮的心血管副反應(yīng)沒有原先估計(jì)的那么強(qiáng)，但仍肯定會(huì)增加心衰。吡格列酮對(duì)血脂的影響可能沒羅格列酮那么大，但也一樣增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。

另外，噻唑烷二酮類也輕度增加膀胱癌、骨折等風(fēng)險(xiǎn)。但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加有限。

基于此，不建議噻唑烷二酮類作為糖尿病的一線選擇。對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，應(yīng)避免使用它。

六，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑

眾所周知，葡萄糖在腎小球?yàn)V出去后，會(huì)在腎小管被重吸收進(jìn)體內(nèi)。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucose co-transporter, SGLT2)抑制劑可抑制該過程，從而增加尿液的葡萄糖排泄。

很顯然，血糖數(shù)值越高，SGLT2抑制劑排泄的葡萄糖則越多。所以單獨(dú)使用時(shí)是不會(huì)導(dǎo)致低血糖的。

我們都知道，2型糖尿病的核心原因是熱量不平衡。攝入的總熱量超過了消耗量，從而導(dǎo)致體重增加、血糖偏高。目前眾多降血糖藥物里，只有SGLT2抑制劑是增加熱量消耗的----通過增加尿液里葡萄糖的排泄。而GLP-1是限制食欲來減少熱量攝入。SGLT2抑制劑和GLP-1也是「唯二」肯定的降低2型糖尿病患者體重的藥物。

很有意思的是，到目前為止，最為肯定的保護(hù)心腦血管，減少相關(guān)疾病事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的藥物就是SGLT2抑制劑和GLP-1。因?yàn)樗鼈兛梢越档腕w重、血壓、控制血脂----而不是單純降低血糖數(shù)值。

SGLT2抑制劑還可以減少尿蛋白，治療糖尿病腎病，實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)----前提是保證水?dāng)z入，避免腎灌注不夠的腎損傷。

值得注意的是，上述研究結(jié)論主要發(fā)生在「心血管疾病很高風(fēng)險(xiǎn)」的人群里，且很短時(shí)間內(nèi)顯現(xiàn)出來的。對(duì)于尚「未處于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)」的糖尿病早期病人而言，SGLT2抑制劑和GLP-1能否顯現(xiàn)出心血管保護(hù)效果？以及這種心血管保護(hù)效果能持續(xù)多久？這些尚沒有答案?？紤]到SGLT2抑制劑似乎輕微增加截肢風(fēng)險(xiǎn)和膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)，目前SGLT2抑制劑仍不作為2型糖尿病的一線治療藥物。

最后的總結(jié)：2型糖尿病的藥物治療選擇策略

我們都知道，降低血糖數(shù)值并非糖尿病治療的根本目標(biāo)?？刂蒲鞘菫榱藢?shí)現(xiàn)臟器保護(hù)，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，很多降血糖藥物可以降低血糖數(shù)值，但卻不能保護(hù)臟器，反而增加相關(guān)臟器損傷，甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)……

基于目前的研究，我們建議如下策略：

1，飲食+運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)體重下降和控制是很關(guān)鍵的！這是2型糖尿病的基礎(chǔ)性治療。

2，要實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的臟器保護(hù)，必須實(shí)現(xiàn)「達(dá)標(biāo)治療」。其中血壓達(dá)標(biāo)、體重達(dá)標(biāo)最為優(yōu)先；其次血脂達(dá)標(biāo)，最后才是糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

3，二甲雙胍的有效性和安全性久經(jīng)考驗(yàn)，它的臟器保護(hù)效果最毋庸置疑，所以應(yīng)該是2型糖尿病的首選一線降血糖藥物。

4，不考慮經(jīng)濟(jì)狀況，如二甲雙胍未能實(shí)現(xiàn)「糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)」，則可聯(lián)合SGLT2抑制劑、GLP-1或胰島素治療。

5，對(duì)于心腦血管病很高風(fēng)險(xiǎn)人群，二甲雙胍、SGLT2抑制劑、GLP-1都可列入一線選擇。

6，糖尿病腎病的一線治療降血糖藥物是二甲雙胍、SGLT2抑制劑。

7，存在心衰高危因素或已經(jīng)確診心衰的患者，優(yōu)先選用SGLT-2抑制劑治療。

參考資料：

1，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2019年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)；

2，Uptodate臨床顧問