資料與方法

1．研究對象：

采用前瞻性研究方法，連續(xù)納入2013年1至12月在阜外醫(yī)院行PCI的冠心病患者10 724例。排除以下患者：(1)單純行冠狀動(dòng)脈造影，未行PCI；(2)冠狀動(dòng)脈造影后行CABG。本研究獲得阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文編號：2013－449)，患者在術(shù)前均簽署知情同意書。根據(jù)既往是否有CABG史，將患者分為既往CABG組(437例)和非既往CABG組(10 287例)。

2．介入治療方法：

行急診PCI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在術(shù)前盡早給予阿司匹林300 mg負(fù)荷量，同時(shí)口服氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量。對于無禁忌證且術(shù)前無長期口服抗血小板藥物的擇期PCI患者，術(shù)前至少24 h口服阿司匹林300 mg負(fù)荷量，同時(shí)給予氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素100 U/kg，如果手術(shù)時(shí)間超過1 h則追加普通肝素1 000 U。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)臨床和冠狀動(dòng)脈病變情況決定?；颊呔凑粘Ｒ?guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療^[6]。術(shù)后給予阿司匹林100 mg(每天1次)和氯吡格雷75 mg(每天1次)或替格瑞洛90 mg(每天2次)的雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。

3．資料的收集：

資料來源于阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室核心實(shí)驗(yàn)室，從病歷和介入治療記錄中收集患者的基本臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和介入治療資料。采用定量冠狀動(dòng)脈造影(QCA)分析患者的造影結(jié)果。

4．臨床事件的定義：

心原性死亡定義為無明確非心原性原因?qū)е碌乃劳觥Ｐ募」Ｋ赖脑\斷按照第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義^[7]。血運(yùn)重建為缺血癥狀或事件驅(qū)動(dòng)的對任一冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行的血運(yùn)重建，其方法包括PCI和CABG。支架內(nèi)血栓形成按照學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)定義，其包括肯定和可能的支架內(nèi)血栓形成^[8]。出血的判斷依據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義^[9]。主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)包括死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建和卒中。

5．隨訪方法：

分別在住院期間、術(shù)后1、6個(gè)月、1和2年對患者進(jìn)行隨訪，包括門診、電話和書信隨訪，主要記錄患者發(fā)生的MACCE。

6．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用R語言的Rstudio軟件進(jìn)行傾向性得分匹配，以調(diào)整基線參數(shù)的不均衡。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。采用Kaplan－Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較采用log－rank檢驗(yàn)。采用多因素Cox回歸分析患者隨訪期間發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．基本臨床資料：

既往CABG組患者的血管移植時(shí)間中位數(shù)為6(2，10)年，其中38例(8.7%)患者行單純動(dòng)脈移植，3例(0.7%)患者行單純靜脈移植，396例(90.6%)患者同時(shí)行動(dòng)脈和靜脈移植。

兩組之間基線臨床資料的比較見表1。與非既往CABG組比較，既往CABG組年齡較大，左心室射血分?jǐn)?shù)和內(nèi)生肌酐清除率較小，合并糖尿病、高脂血癥和陳舊心肌梗死史的比率較高，合并腦血管疾病史的比率較低，既往PCI史的比率較高(P<0.01或0.05)。與非既往CABG組比較，既往CABG組診斷為穩(wěn)定性心絞痛的比率較高，診斷為無癥狀心肌缺血和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的比率較低(P<0.01或0.05)。與非既往CABG組比較，既往CABG組應(yīng)用β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑的比率較高(P<0.01或0.05)。

傾向性得分匹配后，兩組之間的基線臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．冠狀動(dòng)脈造影和介入治療情況(表2)：

與非既往CABG組比較，既往CABG組左主干和三支病變的比率較高，完全閉塞和中重度鈣化病變的比率也較高(P均<0.01)。與非既往CABG組比較，CABG組患者術(shù)中使用血管內(nèi)超聲和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的比率均較高，而介入治療成功率和置入藥物洗脫支架的比率較低(P<0.01或0.05)。

傾向性得分匹配后，兩組之間的冠狀動(dòng)脈病變情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)中使用血管內(nèi)超聲和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的比率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入治療成功率和置入藥物洗脫支架的比率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3．臨床預(yù)后：

10 665(99.4%)例患者完成了術(shù)后2年隨訪。2年隨訪結(jié)果(表3)顯示，既往CABG組心原性死亡、血運(yùn)重建和MACCE的比率均高于非既往CABG組(P均<0.05)。全因死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中和支架內(nèi)血栓形成的比率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。傾向性得分匹配后，兩組之間發(fā)生臨床事件的比率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

Kaplan－Meier法生存分析顯示，非既往CABG組的非心原性死亡(圖1)和非血運(yùn)重建(圖2)生存率均高于既往CABG組(P<0.01或0.05)，兩組之間的非全因死亡(圖3)、非再發(fā)心肌梗死(圖4)、非卒中(圖5)和非MACCE(圖6)生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；傾向性得分匹配后，兩組之間的非心原性死亡、非血運(yùn)重建、非MACCE、非全因死亡、非再發(fā)心肌梗死和非卒中生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖1 兩組術(shù)后2年心原性死亡的Kaplan－Meier生存曲線(1A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.003；1B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.791)

圖2 兩組術(shù)后2年血運(yùn)重建的Kaplan－Meier生存曲線(2A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.047；2B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.712)

圖3  兩組術(shù)后2年全因死亡的Kaplan－Meier生存曲線(3A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.104；3B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.097)

圖4  兩組術(shù)后2年再發(fā)心肌梗死的Kaplan－Meier生存曲線(MI為心肌梗死；4A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.662；4B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.293)

圖5   兩組術(shù)后2年卒中的Kaplan－Meier生存曲線(5A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.708；5B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.547)

圖6  兩組術(shù)后2年MACCE的Kaplan－Meier生存曲線(MACCE為主要不良心腦血管事件；6A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗(yàn)P＝0.050；6B為傾向性得分匹配后，log－rank檢驗(yàn)P＝0.416)

4．多因素Cox回歸分析(表4)：

既往CABG是心原性死亡(HR＝2.13, 95%CI 1.02～4.46, P＝0.045)和血運(yùn)重建(HR＝1.35, 95%CI 1.01～1.81, P＝0.040)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；既往CABG不是全因死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中、MACCE和支架血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均>0.05)。傾向性得分匹配后，既往CABG不是心原性死亡(HR＝0.97, 95%CI 0.37～2.54, P＝0.954)和血運(yùn)重建(HR＝1.74, 95%CI 0.94～3.21, P＝0.753)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討論

由于自身冠狀動(dòng)脈及移植血管的粥樣硬化進(jìn)展，每年有8.6%～10.4%的CABG患者再發(fā)心絞痛，甚至急性冠狀動(dòng)脈綜合征，因而需要再次血運(yùn)重建治療^[10]。CABG患者通常合并高齡、糖尿病、心功能和腎功能衰竭等高危因素，再次行CABG風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥及心肌梗死發(fā)生率均較高，手術(shù)獲益有限。因此，CABG術(shù)后行PCI是再次血運(yùn)重建的重要手段。

本研究既往CABG組患者年齡較大，合并冠心病高危因素的比例較高，與既往研究報(bào)道一致^[11]。CABG組中54.2%的患者為不穩(wěn)定性心絞痛，表明CABG術(shù)后患者多在藥物治療效果不佳時(shí)行PCI。既往CABG組介入治療成功率低于非CABG組，其可能原因是既往CABG組患者自身冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，左主干和(或)三支病變多見，病變類型表現(xiàn)為鈣化、完全閉塞和分支受累等，且術(shù)后冠狀動(dòng)脈和移植血管的解剖結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，因此介入治療難度更大，治療成功率降低。

本研究顯示，CABG組患者在介入治療過程中血管內(nèi)超聲的使用率較高。血管內(nèi)超聲的使用有助于介入治療決策和術(shù)后結(jié)果評價(jià)。此外，CABG組的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏使用率也高于非CABG組，合并高危因素和冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的患者預(yù)防性置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可能會(huì)有潛在的作用。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏通過增加冠狀動(dòng)脈灌注和減輕心臟后負(fù)荷降低心肌耗氧量和增加心輸出量，提高手術(shù)的安全性。

目前對既往有CABG史患者行PCI仍有爭議。Sen等^[12]的研究發(fā)現(xiàn)，既往CABG組患者靶血管血運(yùn)重建率高于非既往CABG組(9.4%比2.3%, P<0.001)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)靶血管血運(yùn)重建率增高主要來源于靜脈移植血管PCI增多(18.5%比5.1%, P＝0.002)。其可能的原因是CABG術(shù)后靜脈移植血管在更高的動(dòng)脈壓、術(shù)中操作損傷和吻合口的早期內(nèi)皮損傷作用下，靜脈移植血管粥樣硬化加速，同時(shí)靜脈移植血管的粥樣硬化斑塊更加彌漫，纖維帽往往發(fā)育不良甚至缺乏，因此靜脈移植血管行PCI更容易出現(xiàn)血栓、無再流和再次血運(yùn)重建。

既往CABG組血運(yùn)重建比例高于非既往CABG組，多因素Cox回歸分析顯示既往CABG是再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而經(jīng)過傾向性得分匹配后，兩組之間的血運(yùn)重建比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多因素Cox回歸分析顯示既往CABG不再是血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往CABG組原位自身血管的介入治療比例高達(dá)96.0%，而移植血管僅為4.0%，其中1例為動(dòng)脈移植血管，17例為靜脈移植血管，這是兩組間再次血運(yùn)重建比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的重要原因。

Bench等^[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中，既往CABG組住院期間的死亡(6.5%比2.2%，P＝0.012)和MACCE比例(6.5%比2.7%，P＝0.039)均高于非既往CABG組。Welsh等^[14]對ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行的研究顯示，既往CABG組行PCI后90 d的病死率高于非既往CABG組(11.9%比4.9%，P<0.001)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致既往CABG組患者預(yù)后差的原因患者接受直接PCI治療的比例較低，導(dǎo)致再灌注及血運(yùn)重建延遲，影響了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。此后，Garp等^[11]報(bào)道，在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中并未發(fā)現(xiàn)既往CABG組與非既往CABG組之間的住院期間、術(shù)后30 d和1年病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究2年的隨訪結(jié)果顯示，兩組的全因死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中和支架內(nèi)血栓形成比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是既往CABG組的心原性死亡和MACEE比例均高于非既往CABG組。多因素Cox回歸分析顯示，既往CABG是心原性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而不是MACEE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而經(jīng)過傾向性得分匹配后，兩組間的心原性死亡比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)多因素Cox回歸分析顯示既往CABG不是心原性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，既往CABG史并不增加患者行PCI后的心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)，而既往CABG組合并的高危因素導(dǎo)致患者的長期預(yù)后不佳。既往CABG組中穩(wěn)定性冠心病患者占45.8%，臨床危險(xiǎn)度偏低，這是導(dǎo)致長期兩組間預(yù)后相似無顯著差異(傾向性得分匹配后)的原因之一；既往CABG組處理移植血管比例較低，96.0%的患者行原位血管PCI，這也是兩組預(yù)后無顯著差異的重要原因。

本研究的局限性：(1)納入人群中僅有437例(4.1%)患者有既往CABG史，其中行移植血管介入治療的患者僅18例(4.0%)，樣本量較?。?2)由于患者行CABG的醫(yī)院不相同，手術(shù)時(shí)間及方式差異大，部分患者的移植血管數(shù)量無法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，可能影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的分析。因此，仍需要大樣本量研究評價(jià)既往CABG患者介入治療的臨床意義。