隨著抗栓力度增強(qiáng)，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低而出血風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)于各種抗栓出血風(fēng)險(xiǎn)如何進(jìn)行管理？最新指南對(duì)規(guī)范抗栓治療如何推薦？在本期微課堂上，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心馬東星教授就國(guó)外指南對(duì)抗栓治療的推薦和抗栓治療期間的出血管理，為我們進(jìn)行了詳細(xì)講解。

一、國(guó)外指南對(duì)抗栓治療的推薦

抗栓在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的冠心病患者中至關(guān)重要?？顾ㄋ幬镄枰鶕?jù)患者的基本特征、合并癥、臨床特點(diǎn)、血運(yùn)重建方案、缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)體化制定，2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)抗栓治療進(jìn)行了更新和推薦。

表1. SCAD行PCI患者抗血小板治療推薦

表2. NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治療推薦

表3. NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后和維持治療的建議

表4. STEMI行PCI患者抗血小板治療推薦

表5. CABG患者抗血小板治療推薦

其中，高缺血風(fēng)險(xiǎn)定義為年齡≥50歲，且存在以下一項(xiàng)及以上的高危因素：年齡≥65歲、糖尿?。ㄐ杞邮芩幬镏委煟⒓韧ǎ?年前）有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全（CrCl＜60 ml/min）。

表6. 2017 ESC STEMI指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦

雖然使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)是由奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝拉唑的藥物相互作用傾向最低。

二、DAPT+/-OAC治療期間的出血管理

1. 輕微出血

輕微出血指任何無需藥物干預(yù)或進(jìn)一步評(píng)估的出血，如皮膚淤血或瘀斑、患者自行處理的鼻出血、非常小的結(jié)膜出血。

DAPT管理：可持續(xù) DAPT 治療。

OAC管理：考慮持續(xù)OAC或隔次用藥。

一般管理：讓患者放心，制定預(yù)防策略并與患者討論，告訴患者藥物依從性的重要意義。

2. 小出血

小出血指任何需要醫(yī)療照顧但無需住院的出血，如患者無法自我解決的鼻出血、中度結(jié)膜出血、無明顯失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、輕微咳血。

DAPT管理：小出血可持續(xù)DAPT治療；考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是在再次出血時(shí)。

OAC管理：三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC。

一般管理：識(shí)別與出血相關(guān)的合并癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行治療；如果之前未使用PPI，加用PPI；告訴患者藥物依從性的重要意義。

3. 中度出血

中度出血指任何出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失>3 g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)快速進(jìn)展，如泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血者。

DAPT管理：使用單藥抗血小板治療（SAPT），優(yōu)選P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是上消化道出血患者；認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT；再次發(fā)生出血時(shí)考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y₁₂受體抑制劑。

OAC管理：考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非極高危血栓風(fēng)險(xiǎn)；如果有臨床指征，一周內(nèi)再啟動(dòng)治療?？紤]維生素K拮抗劑的目標(biāo)INR值在2.0~2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）；接受三聯(lián)治療者考慮改為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC；使用雙聯(lián)治療者，考慮停用抗血小板藥物。

一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI；識(shí)別與出血相關(guān)的合并癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行治療；告訴患者藥物依從性的重要意義。

4. 嚴(yán)重出血

嚴(yán)重出血指任何嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中，如嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血。

DAPT管理：考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是上消化道出血的患者；治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物；一旦患者出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，優(yōu)選P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是上消化道出血的患者；再次啟動(dòng)DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是再次發(fā)生出血時(shí)。

OAC管理：考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)巨大（如二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）；如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療。考慮維生素K拮抗劑的目標(biāo)INR值在2.0~2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）；接受三聯(lián)治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯(lián)治療，患者使用雙聯(lián)治療時(shí)，如果認(rèn)為安全可考慮停用抗血小板藥物。

一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI；血紅蛋白<7.8 g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞；考慮輸注血小板；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。

5. 危及生命的出血

危及生命的出血指嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中，如大量明顯泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血，活動(dòng)性顱內(nèi)、脊髓或眼內(nèi)出血，或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何出血。

DAPT管理：立即停用所有抗栓藥物；一旦患者出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y₁₂受體抑制劑，尤其是上消化道出血的患者。

OAC管理：停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑。

一般管理：低血壓時(shí)給予補(bǔ)液；不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注；血小板輸注；發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。

三、相關(guān)研究

ACUITY時(shí)限試驗(yàn)是一項(xiàng)大型、多中心、開放標(biāo)簽隨機(jī)研究，共納入9207例行侵入治療策略的中-高危ACS患者，隨機(jī)給予常規(guī)上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（GPI）治療（n=4605）或延遲選擇性GPI治療（n=4602），隨訪30天，評(píng)估延遲GPI使用相比常規(guī)上游GPI預(yù)防30天負(fù)荷缺血事件（死亡、心?；蛞蛉毖獙?dǎo)致的非計(jì)劃性血運(yùn)重建）的非劣效性。結(jié)果顯示，常規(guī)上游GPI治療顯著增加中高危ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

圖1. ACUITY時(shí)限試驗(yàn)結(jié)果。

SYNERGY研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，共入選4687例接受PCI的高危ACS患者，隨機(jī)分為依諾肝素組（n=2323）、普通肝素（UFH）組（n=3427），隨訪30天。以30天死亡或心梗為主要終點(diǎn)，以主要出血為主要安全性終點(diǎn)。接受依諾肝素的患者中12%在隨機(jī)后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在隨機(jī)后交叉使用了依諾肝素。結(jié)果顯示，PCI圍術(shù)期交叉使用UFH和低分子肝素增加出血風(fēng)險(xiǎn)。主要結(jié)果見表7。

表7. SYNERGY研究結(jié)果

總之，抗栓治療是把雙刃劍，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。在臨床治療中精準(zhǔn)識(shí)別缺血及出血危險(xiǎn)，結(jié)合指南推薦的方案和患者個(gè)體情況選擇適合的治療方案，才能使臨床獲益最大化。