來源：中華創(chuàng)傷雜志2018年9月第34卷第9期

題目：成人創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)下脫位合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折一例

作者：莫華貴 羅裕強(qiáng) 黃遠(yuǎn)翹 陳元莊 馬滾韶 鄔黎平 徐勤

單位：廣東省江門市人民醫(yī)院

髖關(guān)節(jié)下脫位發(fā)生率低，僅見于高能量損傷如交通傷、高處墜落傷等，合并同側(cè)股骨骨折則更為罕見，目前暫無大宗流行病學(xué)報道。截至2017年，關(guān)于髖關(guān)節(jié)下脫位合并股骨骨折的中文文獻(xiàn)報道1例(該例合并股骨頸骨折)，英文文獻(xiàn)報道13例，其中1例為雙側(cè)，1例合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折，l例合并股骨頸骨折，1例合并開放性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，1例合并并移位性股骨頭骨折，國內(nèi)尚未見髖關(guān)節(jié)下脫位合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的病例報道。單純髖關(guān)節(jié)下脫位，麻醉下復(fù)位尚不困難，但合并同側(cè)股骨骨折時行閉合手法復(fù)位并不能成功，且同時需注意排除合并股骨頭骨折、髖臼骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。筆者對此種特殊類型脫位合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為創(chuàng)傷骨科同道提供借鑒。

1病歷資料

患者男，32歲，因“高空墜落致左髖部畸形、腫痛4 h”于2017年2月12日入院。?？企w檢：左髖關(guān)節(jié)活動受限，左下肢屈曲，明顯外旋畸形，左髖部腫脹明顯，大腿根部內(nèi)側(cè)可及脫位股骨頭，腹股溝韌帶中點(diǎn)壓痛，左下肢縱向叩擊痛(+)，左下肢各部感覺未見明顯異常，足背動脈可觸及搏動。輔助檢查：x線片提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位；CT提示左髖關(guān)節(jié)脫位。初步診斷：左側(cè)髖關(guān)節(jié)下脫位并股骨轉(zhuǎn)子下骨折(圖1A～C)。

人院當(dāng)天予手法牽引復(fù)位未成功，遂于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯+硬膜外聯(lián)合麻醉下再次嘗試手法復(fù)位仍未成功，進(jìn)一步C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位?；颊呷∑脚P位，術(shù)中分別于股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子下各置入1枚schanz釘(5．O mm，瑞士AO公司)(圖1D、E)，向外牽引后見股骨近端異常松弛，再向上牽引后即復(fù)位成功，經(jīng)c形臂x線機(jī)確認(rèn)股骨頭位于髖臼內(nèi)，復(fù)位后給予皮膚牽引制動。術(shù)后查血管彩超結(jié)果：左下肢股動脈血栓形成，不完全阻塞。復(fù)位后4 d，雖血管彩超提示股動脈血栓形成，但體檢見足背動脈搏動可觸及，足趾末梢血運(yùn)良好，予閉合復(fù)位髓內(nèi)釘(380mm-×l0 mm，美國施樂輝公司)固定(圖1F)，術(shù)后制動并限制負(fù)重活動1個月。患者術(shù)后1，2，3，5個月返院隨訪，11個月時電話隨訪?；颊咝g(shù)后3個月開始棄拐，5個月時左髖關(guān)節(jié)活動元明顯疼痛、活動受限，可下蹲。術(shù)后5個月X線片檢查見明顯骨痂生長，未見股骨頭壞死(圖1G)。術(shù)后患者無髖關(guān)節(jié)卡壓癥狀，髖關(guān)節(jié)活動度良好。隨訪11個月未見股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)功能Harrss評分96分。

2討論

髖關(guān)節(jié)下脫位有以下兩種致傷機(jī)制：(1)閉孔型：髖關(guān)節(jié)處于外展位時，外力作用使髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋，最后導(dǎo)致股骨頭向下脫離髖臼并固定于閉孔下方或前方；(2)坐骨型：屈髖屈膝位時，外力作用使大腿進(jìn)一步屈曲，最后導(dǎo)致股骨頭向下脫位并固定于坐骨旁邊。閉孔型脫位比坐骨型脫位相對常見。

根據(jù)患者受傷經(jīng)過及影像學(xué)資料，推測本病例屬于閉孔型，在脫位狀態(tài)下，外力進(jìn)一步作用導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子下部位骨折；另一種可能的致傷機(jī)制為股骨大轉(zhuǎn)子與髖臼外緣撞擊并形成杠桿，最終與股骨轉(zhuǎn)子下部位形成骨折。此類損傷因發(fā)病率不高，單純x線片容易誤診為髖關(guān)節(jié)后脫位，關(guān)鍵須提高警惕?；颊哂袠O度左大腿外展重大暴力受傷史，結(jié)合CT診斷可見股骨頭脫位后位于髖臼下緣閉孔位置，容易診斷。

診療中須注意以下幾點(diǎn)：

(1)盡早復(fù)位。髖關(guān)節(jié)下脫位并股骨頸骨折在傷后6 h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為4％，而6 h后復(fù)位的發(fā)生率則為58％，雖然合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折后股骨頭壞死情況未有相關(guān)報道，但髖關(guān)節(jié)向下脫位軟組織損傷嚴(yán)重，復(fù)位后可進(jìn)一步減少股骨近端血循環(huán)。

(2) 盡量微創(chuàng)復(fù)位，減少股骨骨折不愈合風(fēng)險。

(3) 單純手法復(fù)位難以生效。髖關(guān)節(jié)下脫位合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折不同于單純髖關(guān)節(jié)前后脫位，此時遠(yuǎn)端牽引力量難以傳導(dǎo)至股骨近端，相反，牽引力量增強(qiáng)后因髂腰肌對抗，近端移位更大，應(yīng)避免反復(fù)嘗試破壞血運(yùn)，可閉合置人1或2枚Schanz釘控制近端并向下、向外、向上牽拉復(fù)位。髖關(guān)節(jié)下脫位狀態(tài)時，閉孑L前外緣骨質(zhì)與股骨頭的前上部接觸，可能導(dǎo)致類似Hi-sachs損傷的股骨頭壓縮性骨折或髖臼骨折，此類脫位提示預(yù)后不良或復(fù)位困難。

(4)針對髖關(guān)節(jié)下脫位，復(fù)位后應(yīng)常規(guī)行CT檢查進(jìn)一步排除股骨頭壓縮性骨折、髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊，同時可指導(dǎo)下一步治療方案；注意頭臼是否匹配，必要時完善M砌檢查，排除有盂唇、關(guān)節(jié)囊等軟組織在復(fù)位時進(jìn)入髖臼窩內(nèi)。該患者亦存在該類型骨折，I期復(fù)位后CT檢查見股骨頭骨折合并有一小碎骨塊，但頭臼關(guān)系匹配尚好，考慮股骨頭骨折范圍小，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，擬Ⅱ期骨折固定手術(shù)時髖關(guān)節(jié)鏡取出游離骨塊，但該患者未同意髖關(guān)節(jié)鏡取出游離骨塊。

(5)該患者復(fù)位后查血管超聲提示股動脈血栓形成，同類型個案報道中尚未見此并發(fā)癥描述。雖該患者下肢血運(yùn)未明顯受影響，但提示髖關(guān)節(jié)脫位合并骨折時需高度警惕血管損傷，應(yīng)及時完善下肢血管影像學(xué)檢查，并結(jié)合體檢動態(tài)觀察血運(yùn)情況。復(fù)位后因肌肉向近端收縮作用，一般不會再次脫位，二次手術(shù)按股骨轉(zhuǎn)子下骨折處理，術(shù)后延遲負(fù)重。術(shù)后患者未有髖關(guān)節(jié)卡壓癥狀，髖關(guān)節(jié)活動度良好，隨訪11個月未見股骨頭壞死。因患者隨訪時間短，需繼續(xù)觀察。

成人創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)下脫位合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位極為困難，且動脈損傷風(fēng)險高。一旦診斷明確，為最大限度降低股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險．應(yīng)盡快實(shí)施髖關(guān)節(jié)復(fù)位，故此不應(yīng)放棄嘗試閉合復(fù)位，并同時備切開復(fù)位。復(fù)位后即可開始功能鍛煉．且并不增加后期再脫位或股骨頭缺血性壞死風(fēng)險，必要時可輔助皮膚牽引或骨牽引以減輕患者疼痛癥狀。