【接上文】 二、結(jié)果 1.腸系膜下動脈血管分支分型情況及術(shù)前分期： 104例患者中，IMA分支Ⅰ~Ⅳ型所占比例分別為55.8%（58/104）、11.5%（12/104）、30.8%（32/104）和1.9%（2/104）。IMA長度為1.9~6.4（中位3.5）cm。術(shù)中實際探查所得IMA分支分型情況與CT預(yù)測一致率100%。見圖2。術(shù)前臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。兩組IMA分支分型、IMA長度及術(shù)前臨床分期情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。 圖2：IMA分支分型的CT三維重建及相應(yīng)的術(shù)中代表圖2a. IMA Ⅰ型；2b.IMA Ⅱ型；2c.IMAⅢ型；2d.IMAⅣ型 2.術(shù)中情況： 兩組患者總體手術(shù)時間為90~ 210（中位數(shù)140）min，術(shù)中出血量為20~ 300（中位數(shù)50）ml。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及預(yù)防性造口率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P >0.05）。見表1。 低位結(jié)扎組術(shù)中1例患者在分離IMV時損傷LCA導(dǎo)致出血，遂行IMA高位結(jié)扎并止血，術(shù)中出血300 ml；1例患者因吻合張力較大，需行LCA結(jié)扎并游離左結(jié)腸系膜。無術(shù)中誤結(jié)扎血管或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。 3.術(shù)后病理： 術(shù)后全組患者病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期48例；與術(shù)前臨床分期符合率98.1%（102/104），兩組間術(shù)后病理分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)后病理分化程度：低、中、高分化腺癌分別為5、64和31例，黏液腺癌4例。 低位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃總數(shù)目13~34（中位25）枚/例；其中No.253清掃數(shù)目為0~7（中位4）枚/例，出現(xiàn)陽性轉(zhuǎn)移的有2例。高位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃總數(shù)目9~27（中位17）枚/例；其中No.253清掃0~3（中位2）枚/例，出現(xiàn)陽性轉(zhuǎn)移的有1例。 低位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃總數(shù)目及No.253清掃數(shù)目顯著多于高位結(jié)扎組（均P= 0.001），但兩組總體淋巴結(jié)陽性率及No.253陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。 4.術(shù)后恢復(fù)情況： 所有患者術(shù)后首次肛門排氣時間1~ 5（中位3）d，術(shù)后住院時間5~ 17（中位8）d，術(shù)后腹腔引流總量為50~ 550（中位200）ml，術(shù)后腹腔引流管中位停留時間為5 d，術(shù)后尿管停留時間為4~ 14（中位6）d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P >0.05）。 見表1。低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組出現(xiàn)排尿功能障礙者分別有2例和3例，予積極康復(fù)理療及訓(xùn)練后均可于術(shù)后14 d內(nèi)拔除尿管可自行排尿，殘余尿量測定為55~ 70（中位65）ml。肛門引流管停留時間為1~ 5（中位3）d。 低位結(jié)扎組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)排暗紅色血便，予止血藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡下止血成功，無需手術(shù)處理。高位結(jié)扎組中有2例發(fā)生吻合口瘺，1例術(shù)后需急診手術(shù)治療，1例于術(shù)后3月行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)。低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.8%和9.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組均無術(shù)后30=""> 三、討論 近10年來，直腸癌的治療取得了巨大的進展，TME技術(shù)和新輔助治療策略提高了直腸癌總體治療效果，但如吻合口瘺以及自主神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率卻未見明顯下降。腹腔鏡手術(shù)在低位保肛、全直腸系膜切除以及自主神經(jīng)保護等方面較開腹手術(shù)具有優(yōu)勢，但因為觸覺的缺失以及操作的困難，在IMA的顯露游離以及結(jié)扎部位的問題上，存在著不可避免的劣勢。 根據(jù)LCA、SA及SRA之間的關(guān)系，IMA分支分型共有4種。而IMA的長度也在19~64 mm之間變異。術(shù)中如何根據(jù)不同分型選擇性保留血管及清掃淋巴結(jié)，是困擾手術(shù)者的難題。通過術(shù)前腹盆腔增強CT，對下腹部血管進行三維重建，可獲知IMA的長度、分支分型以及根部淋巴結(jié)的情況。 因此，在術(shù)中保留LCA，對IMA進行選擇性低位結(jié)扎并行根部淋巴結(jié)清掃，將較以往變得更加精準及可靠，并可縮短術(shù)中解剖血管的時間，減少清掃不足或錯誤結(jié)扎的機會。 綜合目前眾多的研究結(jié)果，高位和低位結(jié)扎IMA各有優(yōu)劣，但缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量的回顧性統(tǒng)計以及薈萃分析亦未能給出明確答案。一部分學(xué)者認為，IMA高位結(jié)扎可更好地清掃根部淋巴結(jié)、降低吻合口張力、提供準確的腫瘤分期，從而使患者獲得更長的總體生存期。 但由于根部結(jié)扎會減少吻合口近端血供，增加吻合口瘺發(fā)生風險，并損傷自主神經(jīng)功能。而另一部分學(xué)者認為，低位結(jié)扎IMA后，因保留左結(jié)腸動脈，可增加吻合口近端血供，并保護自主神經(jīng)功能，而且在操作上也相對簡單。但卻存在淋巴結(jié)清掃不足、從而增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的概率。 本研究根據(jù)IMA分支分型進行根部淋巴結(jié)的精準清掃，低位結(jié)扎組中獲取淋巴結(jié)總數(shù)為（24.9 ± 5.7）枚，顯著多于對照組（16.9 ± 4.2）枚（P < 0.05）；在根部no.253淋巴結(jié)獲取數(shù)上，低位結(jié)扎組為（2.4="" ±="" 1.1）枚，亦優(yōu)于高位結(jié)扎組的（1.5="" ±="">P <> 但兩組術(shù)后病理分期及根部淋巴結(jié)的陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（分別P= 0.586和P= 1.000），這提示根部淋巴結(jié)的清掃不一定會影響腫瘤的臨床病理分期，告訴我們需要重新考慮根部淋巴結(jié)清掃的必要性。 目前的研究表明，吻合口血供及張力是引起吻合口瘺的重要因素，而IMA的結(jié)扎部位亦是引起血供缺乏及張力過大的因素之一。本研究中，低位結(jié)扎組精準保留LCA，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺；而采取傳統(tǒng)高位結(jié)扎模式組的患者，出現(xiàn)了2例（3.8%）吻合口瘺。 雖然兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但我們預(yù)期，隨著樣本量的增加，兩組間吻合口瘺發(fā)生率有可能會出現(xiàn)差異。但從另一方面上看，低位結(jié)扎組中出現(xiàn)1例吻合口出血，這亦提示著保留LCA有可能增加吻合口出血的風險。 IMA的結(jié)扎位置有可能損傷腹盆叢的自主神經(jīng)，具體表現(xiàn)為術(shù)后排尿功能及性功能的改變。本研究中低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙的比例分別為3.8%和5.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)（P > 0.05），但因為較低的血管結(jié)扎層面可更好地保護自主神經(jīng)，我們預(yù)期在增大樣本量后，低位結(jié)扎組的優(yōu)勢會更加顯著。 在本組102例手術(shù)中，LAND在提高淋巴結(jié)獲取數(shù)以及減少吻合口瘺發(fā)生率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)高位結(jié)扎方法；在手術(shù)耗時、術(shù)中出血量和術(shù)后出血等方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們認為，根據(jù)腸系膜下動脈分支分型精準保留左結(jié)腸動脈及清掃根部淋巴結(jié)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是可靠、安全的。
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