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一、概述

下肢靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長、蜿蜒而曲張狀態(tài)，多發(fā)生于持久從事站立工作或體力勞動者。

該病在青年時期即可發(fā)病，一般以中壯年發(fā)病率高。由于治療不及時，至老年常發(fā)展為經久不愈的慢性下肢皮膚潰瘍，嚴重影響工作和生活。處理比較困難，常需手術治療。

二、下肢靜脈曲張的病因

靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷、下肢淺靜脈壓力較高是引起下肢淺靜脈曲張的主要原因。病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性是由于下肢淺靜脈本身病變或解剖因素所至，如先天性靜脈壁發(fā)育不良、位于皮下疏松組織內的淺靜脈缺少肌肉的支持、長期站立引起的靜脈壓力升高及從事負重工作使腹內壓升高致下肢靜脈回流受阻等等。

繼發(fā)性最常見病因為下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓形成后綜合征、深靜脈阻塞、先天性下肢深靜脈瓣膜缺如綜合征等。

其他則多繼發(fā)于深靜脈外的病變，如盆腔腫瘤或孕期子宮壓迫髂靜脈、先天性動靜脈瘺均可造成脈壓升高，引起下肢靜脈回流受阻而發(fā)生下肢靜脈曲張。

三、下肢靜脈曲張的早期癥狀和表現(xiàn)

1、癥狀：

下肢靜脈曲張患者早期可無明顯不適，明顯的臨床癥狀有肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢、站立及行走過久者尤甚。

2、體征：

大隱靜脈瓣膜功能不全主要表現(xiàn)為下肢的淺靜脈擴張迂曲如蛆卿團塊，一般出現(xiàn)在小腿的內側、前面和后面。

如果股內淺靜脈瓣膜功能不全時可在大腿后內側出現(xiàn)曲張的靜脈。小隱靜脈受累時，曲張的淺靜脈通常分布于小腿后面的下部，延伸至踩的外側和足背，而小腿上部未見靜脈曲張。

妊娠婦女增大的子宮壓迫髂內外靜脈時，髂總靜脈回流受阻也可造成皮下靜脈曲張、下肢腫脹。

• 腫脹

單純下肢靜脈曲張一般不引起下肢腫脹。如果伴有交通支和深靜脈瓣膜功能不全時可出現(xiàn)小腿腫脹。

• 色素沉著

靜脈曲張后期由于末梢淺靜脈擴張、淤血，壓力增高血漿滲出，組織纖維化，皮膚有營養(yǎng)性改變，在小腿躁部皮膚常有淺褐色或褐色素沉著斑。

• 血栓性靜脈炎

表現(xiàn)為曲張靜脈處紅腫燒灼樣疼痛，呈硬性團塊或硬條索狀，局部壓痛，可有發(fā)熱及全身不適。

• 皮膚營養(yǎng)性改變

表現(xiàn)為小腿及踝部皮膚萎縮脫毛、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結。有時出現(xiàn)濕疹及潰瘍。嚴重者出現(xiàn)難以愈合的潰瘍。

• 出血

由于皮膚皮下營養(yǎng)差、皮薄萎縮極易破損發(fā)生出血，嚴重時難以自止，需手術止血。

四、下肢靜脈曲張的診斷標準

明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。

典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。

根據下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史，診斷并不困難，但常需做以下檢查，以了解餞靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈回流及交通靜脈瓣膜功能，才能決定手術方案。

1、大隱靜脈瓣膜功能試驗

病人平臥，下肢抬高，使靜脈空虛，在大腿根部扎上止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓患者站立約30 秒后釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張，則提示瓣膜功能不全。應用同樣原理，在胭窩補扎上止血帶，可以檢測小隱靜脈的功能。

如在未開放止血帶前，見止血帶下方的靜脈在30s內迅速充盈，則表明有交通靜脈瓣膜功能不全。

2、深靜脈通暢試驗

用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或下蹬運動10余次。由于下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血流向深靜脈回流，而使曲張靜脈排空。

如運動后淺靜脈曲張更明顯，則表明深靜脈不通暢。

3、交通靜脈瓣膜功能試驗

患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶;讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在二根彈力繃惜之問的間隙內出現(xiàn)曲張靜脈，則提示該處有功能不全的交通靜脈。

4、其他檢查

包括多譜勒超聲、靜脈壓測定及順行靜脈造影，可以更準確地判斷病變性質、部位、范圍、程度和瓣膜形態(tài)及功能。

五、鑒別診斷

表現(xiàn)有下肢靜脈曲張的患者，在明確它并非是一個癥狀，而的確是一個獨立的疾病前，必須排除下列幾種疾?。?/span>

1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

兩者常常以共發(fā)病出現(xiàn)，但原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全具有各種癥狀相對嚴重的特點。

做下肢淺靜脈測壓試驗時，站立活動后壓力下降率減少，一般在20%～25%以內。

最可靠的鑒別方法是靜脈造影，不僅能夠觀察深靜脈和交通靜脈的瓣膜功能，而且可以判斷病變的程度。

2、下勝深靜脈血栓形成后遺綜合征

淺靜脈曲張多為一種代償性癥狀表現(xiàn)，在深靜血栓形成的閉塞期，深靜脈通暢試驗為陽性。完全再通后，瓣膜受到破壞，能產生與原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全相同的表現(xiàn)。

如鑒別診斷困難，可做靜脈造影檢查。

3、動靜脈瘺

該病患者的患肢常比健肢增長，皮膚溫度升高，局部有時可們及震顫，淺靜脈壓力明顯升高，穿刺靜脈時為鮮紅色含氧血。

六、下肢靜脈曲張的防治方法

1、下肢靜脈曲張的治療概要：

下肢靜脈曲張主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶、抗菌藥物的使用、硬化劑注射和壓迫療法、必須復查的檢查等。

患者體溫正常，傷口無感染跡象等即可出院。

2、下肢靜脈曲張的詳細治療：

（1）非手術治療

主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶，使曲張靜脈處于委癟狀態(tài)，彈力襪的壓力應遠側高而近側低。此外，還應適當臥床休息、抬高患肢，避免站立過久等。

非手術療法僅能延緩病變進展，適用于病變局限、程度較輕而無癥狀者以及妊娠婦血和手術耐受力極差者。

（2）選擇用藥：

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥時間為1-2 天。

（3）硬化劑注射和壓迫療法

適用于

• 曲張靜脈輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好；

• 術后殘留的曲張靜脈；

• 術后復發(fā)者。

常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、3%14～烴基硫酸鈉、酚甘油液(2%酚溶于25%～30%甘油液)及50%葡萄糖液等。

注射時，患者取平臥位，選用細針，針頭進入靜脈后，在穿刺點上下各用手指向近遠側壓迫，使受注射靜脈段處于空虛狀態(tài)。一般注射硬化劑0.5時，維持手指壓迫1 min后換用紗布墊壓迫，自足踝至注射處近側穿彈力襪或縛用彈力繃帶后，立即開始主動活動。維持壓迫時間，大腿部1周，小腿部6周左右。

硬化療法術后，局部可有紅腫和疼痛，一般數(shù)目內可消退，癥狀輕重者可口服去痛片或肛門塞入雙氯酚酸鈉栓劑止痛。少數(shù)患者注射硬化劑后可出現(xiàn)藥物過敏，藥液外滲引起局部紅腫范圍擴大，經熱敷或理療后可消退。嚴重并發(fā)癥為硬化劑誤入深靜脈導致深靜脈血栓形成，應掌握正確操作方法并仔細操作，避免發(fā)生。