普通感冒是急性上呼吸道感染（簡(jiǎn)稱(chēng)上感）中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，也是兒童最常見(jiàn)的疾病。因其具有一定自限性，臨床上以對(duì)癥處理為主，大多數(shù)患兒病情相對(duì)輕，病程相對(duì)短，治療方法也相對(duì)簡(jiǎn)單，有些患兒甚至只需隨診，無(wú)需藥物治療，若病情影響患兒生活質(zhì)量，則需對(duì)癥治療。該病的診療工作如由二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)則會(huì)造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)，但是目前很多患兒首診地點(diǎn)仍選擇在二、三級(jí)綜合醫(yī)院。

該病的首診工作應(yīng)當(dāng)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，然而其是否能很好地提供該病的診療服務(wù)呢？

本研究對(duì)西安市社區(qū)全科醫(yī)生提供的兒童普通感冒的診療預(yù)防服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，了解診療現(xiàn)狀，分析并討論相關(guān)診療不規(guī)范問(wèn)題，以期為提高診療預(yù)防服務(wù)質(zhì)量提供建設(shè)性意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)促進(jìn)兒童健康有著現(xiàn)實(shí)意義。

該研究團(tuán)隊(duì)于2017年2—3月選取在西安市城六區(qū)的49家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)療工作（服務(wù)對(duì)象包含兒童）的全科醫(yī)生121名為調(diào)查對(duì)象。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料以及目前社區(qū)全科醫(yī)生針對(duì)兒童普通感冒提供的診療預(yù)防服務(wù)情況。

調(diào)查的118名全科醫(yī)生中，74名（62.7%）認(rèn)為兒童普通感冒雖然是一種自限性疾病，但充分對(duì)癥治療可以有效減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，若病情加重應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；46.6%（55/118）的全科醫(yī)生會(huì)常規(guī)給予患兒抗病毒藥物（包括中成藥），21.2%（25/118）會(huì)使用地塞米松作為兒童退燒藥物（靜脈滴注或霧化吸入給藥）；14.4%（17/118）的全科醫(yī)生會(huì)滿足患兒家屬主動(dòng)要求抗菌藥物處方的要求，85.6%（101/118）會(huì)拒絕患兒家屬主動(dòng)要求抗菌藥物處方的要求，其中98.0%（99/101）會(huì)進(jìn)一步對(duì)患兒家屬進(jìn)行教育，以提高其對(duì)普通感冒的認(rèn)知。90.7%（107/118）的全科醫(yī)生有時(shí)或經(jīng)常向患兒家屬宣教兒童普通感冒無(wú)需抗菌藥物治療；9.3%（11/118）很少或從不向患兒家屬宣教兒童普通感冒無(wú)需抗菌藥物治療。57.6%（68/118）的全科醫(yī)生肯定了宣教的有效性，42.4%（50/118）不確定宣教的有效性或者認(rèn)為宣教無(wú)效。68.7%（81/118）的全科醫(yī)生經(jīng)常向患兒家屬宣教有關(guān)兒童普通感冒的預(yù)防知識(shí)，27.1%（32/118）有時(shí)會(huì)宣教，4.2%（5/118）很少會(huì)宣教，無(wú)人從不宣教。

研究結(jié)果顯示，目前西安市社區(qū)全科醫(yī)生提供的兒童普通感冒診療預(yù)防服務(wù)存在著很多不足，近40%的全科醫(yī)生治療理念不正確；部分臨床不合理用藥情況嚴(yán)重，如抗病毒藥物、地塞米松藥物的使用存在濫用情況；部分全科醫(yī)生積極宣教但缺乏效用。針對(duì)這些情況，應(yīng)盡快完善基層臨床診療規(guī)范的制定和應(yīng)用普及，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，從而提高基層診療服務(wù)水平，加強(qiáng)兒童用藥安全。

深入分析研究結(jié)果如下：

· 樹(shù)立正確的治療理念 ·

本研究結(jié)果顯示，62.7%的全科醫(yī)生認(rèn)為兒童普通感冒雖然是一種自限性疾病，但充分對(duì)癥治療可以有效減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，若病情加重應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；另外有21.2%的全科醫(yī)生認(rèn)為患兒可誘發(fā)或加重很多疾病，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)積極就醫(yī)治療；

有這樣的治療理念，分析原因?yàn)椋?/strong>

（1） 兒童較成人更易出現(xiàn)并發(fā)癥，為了避免出現(xiàn)并發(fā)癥，全科醫(yī)生會(huì)傾向于經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗菌藥物，并更傾向于抗菌藥物聯(lián)合抗病毒藥物，以及在無(wú)指征的情況下給予輸液治療；

（2） 前來(lái)就診的患兒家屬普遍缺少疾病常識(shí)，對(duì)疾病的治療存在高期望值，所以為了達(dá)到更快的治療效果，縮短病程和改善預(yù)后，部分醫(yī)生在診療過(guò)程中勢(shì)必過(guò)度治療。

處理疾病時(shí)首先需要樹(shù)立針對(duì)該疾病的正確治療理念。普通感冒具有自限性，患兒癥狀較輕時(shí)以家庭護(hù)理為主，注意休息、補(bǔ)充水分，若癥狀影響生活質(zhì)量可給予對(duì)癥治療，并注意避免繼發(fā)合并癥。作為全科醫(yī)生，為了達(dá)到更好的人群健康效果，應(yīng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度、根據(jù)更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而不應(yīng)只求短期治療效果。

· 避免臨床不合理用藥 ·

普通感冒無(wú)需抗病毒治療

本研究結(jié)果顯示，近一半（46.6%）的全科醫(yī)生會(huì)常規(guī)給予患兒抗病毒藥物（包括中成藥）。從本研究結(jié)果以及其他文獻(xiàn)中看到，抗病毒藥物如利巴韋林在基層甚至部分上級(jí)醫(yī)院用于上感治療的情況仍屢見(jiàn)不鮮，且部分醫(yī)生雖然停止使用利巴韋林，但對(duì)抗病毒治療仍沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，繼續(xù)給予其他抗病毒藥物，其中以中成藥為主，藥品名多包含“抗病毒”“解毒”等字眼，還有部分抗感冒藥物同樣含有“金剛烷胺”等抗病毒成分。可見(jiàn)抗病毒治療的相關(guān)知識(shí)和理念尚未得到廣泛普及，普通感冒使用該類(lèi)藥物的危害性尚未得到全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和警惕，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)此仍有認(rèn)知上的誤區(qū)，亟待重視。并且考慮到中成藥相應(yīng)的藥物成分、藥物不良反應(yīng)的警示信息較少，兒童在使用這類(lèi)藥物時(shí)還應(yīng)慎重。

避免濫用地塞米松進(jìn)行退燒治療

本研究結(jié)果顯示，仍有21.2%的全科醫(yī)生會(huì)使用地塞米松作為兒童退燒藥物（靜脈滴注或霧化吸入給藥）。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，其藥理作用主要是抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕，能抑制熱源釋放、降低體溫，調(diào)節(jié)中樞敏感性而降溫，故在臨床診療工作中，可被用來(lái)快速降溫，但強(qiáng)行退燒會(huì)使體溫驟降，大量出汗容易導(dǎo)致虛脫，進(jìn)而損傷腎臟；且其能抑制免疫功能，阻礙人體自身對(duì)抗致病菌及病毒的能力，使得致病菌及病毒趁機(jī)繁殖引起感染。2011年我國(guó)原衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》已經(jīng)明確指出，應(yīng)嚴(yán)格限制沒(méi)有適應(yīng)證的使用，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。兒童患普通感冒的主要癥狀中，發(fā)熱是引起家長(zhǎng)情緒焦慮的一大原因。公眾對(duì)于發(fā)熱的認(rèn)知有著其與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)的誤區(qū)，當(dāng)患兒前來(lái)就診時(shí)，家屬第一訴求多為盡快降溫退燒，從而使得全科醫(yī)生使用激素以達(dá)到快速降溫的目的。

根據(jù)《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》的建議，全科醫(yī)生在處理兒童發(fā)熱時(shí)應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：

• 不能單憑體溫的高低預(yù)估疾病嚴(yán)重程度；
• 發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短不能預(yù)估嚴(yán)重細(xì)菌感染的總體風(fēng)險(xiǎn)；
• 退熱藥物使用指征：>3個(gè)月的兒童體溫38.5℃以上或有明顯不適時(shí)給予退熱劑。

那么綜合專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)、國(guó)外指南以及藥物的療效和安全性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理兒童普通感冒發(fā)熱時(shí)選擇退熱劑需要明確的是：

• >2個(gè)月的兒童肛溫39℃以上推薦口服對(duì)乙酰氨基酚，2次用藥間隔應(yīng)不少于6h；
• >6個(gè)月的兒童推薦口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，2次用藥間隔應(yīng)不少于6~8h；
• 糖皮質(zhì)激素不能用于兒童退熱治療。

普通感冒無(wú)需抗菌藥物治療

本研究結(jié)果顯示，僅有14.4%的全科醫(yī)生會(huì)滿足患兒家屬主動(dòng)要求抗菌藥物處方的要求，85.6%會(huì)拒絕患兒家屬主動(dòng)要求抗菌藥物處方的要求，其中98.0%會(huì)進(jìn)一步對(duì)患兒家屬進(jìn)行教育，以提高其對(duì)普通感冒的認(rèn)知。90.7%的全科醫(yī)生有時(shí)或經(jīng)常向患兒家屬宣教兒童普通感冒無(wú)需抗菌藥物治療，但只有57.6%的全科醫(yī)生肯定了宣教的有效性；而很少或從不向患兒家屬宣教兒童普通感冒無(wú)需抗菌藥物治療的全科醫(yī)生較多認(rèn)為家屬普遍不能理解宣教，擔(dān)心引起不快。近年來(lái)，隨著對(duì)抗生素使用的嚴(yán)格監(jiān)管，耐藥性問(wèn)題也得到了臨床醫(yī)師的普遍重視，醫(yī)生把握抗菌藥物使用指征的自覺(jué)程度較前些年也有所提高，所以目前在抗菌藥物的使用上，如何有效提高患兒家屬的認(rèn)知水平，可能還需要更多地開(kāi)展疾病認(rèn)識(shí)、安全用藥及合理用藥等方面多形式的教育科普。同時(shí)全科醫(yī)生需要在全科診療過(guò)程中，充分考慮到患兒及其家屬的情緒，對(duì)其安撫后可能能夠更好地進(jìn)行溝通，然后再進(jìn)行宣教，其有效性可能會(huì)有所提高。

積極提供預(yù)防服務(wù)

本研究結(jié)果顯示，68.7%的全科醫(yī)生經(jīng)常向患兒家屬宣教有關(guān)兒童普通感冒的預(yù)防知識(shí)，27.1%有時(shí)會(huì)宣教，提示全科醫(yī)生向公眾倡導(dǎo)疾病預(yù)防的態(tài)度比較積極。家長(zhǎng)應(yīng)在家庭生活中注意培養(yǎng)兒童良好的生活習(xí)慣，如勤洗手、合理膳食、睡眠充足、適度運(yùn)動(dòng)；且在感冒好發(fā)季節(jié)注意佩戴口罩，適當(dāng)減少前往人流量大的公共場(chǎng)所；家中若有已經(jīng)患感冒的家庭成員，注意其應(yīng)與兒童相對(duì)隔離；上述均為普通感冒的預(yù)防措施，可有效減少普通感冒的發(fā)病次數(shù)。

從感冒到患癌的全過(guò)程