1    胃腸外科手術(shù)的手工縫合和縫線選擇

根據(jù)不同縫合方式特點(diǎn)，手工縫合可分為間斷縫合和連續(xù)縫合，或分為單純對合縫合、內(nèi)翻縫合（圖1a）和外翻縫合，或分為雙層縫合和單層縫合［2］。雙層縫合法主要有Albert-Lembert（全層+漿肌層縫合）法，臨床應(yīng)用較多。Albert-Lembert縫合時(shí)，先行全層間斷縫合，針距3 mm，邊距5 mm，再行漿肌層間斷縫合。單層縫合法主要有Gambee法、Jourdan法、Olsen法、Lembert法、Halsted法和Connell法等，較具代表性的是Gambee法（圖1b）?？p合時(shí)應(yīng)注意：（1）吻合口系膜緣須剝離5～10 mm。（2）吻合口兩側(cè)要求等大，切緣斷面直接全層充分對合且無張力。（3）針距3～4 mm，邊距5 mm，漿肌層進(jìn)針略寬于黏膜層，盡量避免一處多次進(jìn)針。（4）結(jié)扎用力適中，以組織對合靠攏為原則，避免組織切割損傷或?qū)喜涣肌＃?）必須全層縫合。單層縫合不增加術(shù)后并發(fā)癥，可提高手術(shù)效率［3］。無論哪種縫合方法，黏膜下層都是抗張力最強(qiáng)的結(jié)締組織，很少回縮且不易撕裂，愈合能力強(qiáng)，是手工縫合時(shí)必須縫合的組織。

        根據(jù)體內(nèi)可吸收性，縫線可分為可吸收縫線和不可吸收縫線。胃腸道組織愈合較快，建議使用抗菌的可吸收聚糖乳酸（PGLA910）縫線?？晌湛p線能減少吻合部位異物存留時(shí)間，降低異物肉芽腫、吻合口水腫、潰瘍及出血等并發(fā)癥發(fā)生率。此外，胃腸手術(shù)為潛在感染手術(shù)，使用帶有抗菌涂層的可吸收縫線（如Vicryl Plus），可降低手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)［4］。螺旋倒刺線（如Spiral）能提高腹腔鏡下胃腸連續(xù)縫合效率，使用時(shí)須遵循全層縫合原則?？p合關(guān)閉吻合口時(shí)，距離組織5～10 mm處剪斷縫線，無須打結(jié)。

        建議：胃腸吻合建議采用Albert-Lembert縫合方式，在切緣止血可靠的情況下可采用Gambee縫合；推薦選用3-0/4-0可吸收縫線。

2    胃腸外科手術(shù)的機(jī)械吻合及其選擇

胃腸機(jī)械吻合能提高手術(shù)效率［5-6］，可完成手工縫合較為困難部位的吻合［2］。常用胃腸吻合器包括圓形吻合器、直線切割吻合器和直線閉合器等［7］。圓形吻合器包括直桿圓形吻合器和彎桿圓形吻合器。圓形吻合器有21～33 mm不同外徑規(guī)格，多用于消化管端側(cè)和端端吻合中。彎桿圓形吻合器多用于顯露困難的直腸或食管部位吻合。直線切割吻合器包括直線切割吻合器和腔鏡直線切割吻合器。直線切割吻合器主要應(yīng)用于開放手術(shù)，而腔鏡直線切割吻合器可用于開放或腹腔鏡手術(shù)。直線切割吻合器多用于消化管側(cè)側(cè)吻合中。

        吻合器通過縫釘完成組織的吻合，保證吻合口對合良好，將止血與保持血供調(diào)整適中，以獲得最佳的組織愈合。不同顏色的釘倉代表著不同的成釘高度，成釘高度一般為組織厚度的75%左右為宜。胃腸手術(shù)中常用綠色釘倉（2.0 mm）、金色釘倉（1.8 mm）、藍(lán)色釘倉（1.5 mm）和白色釘倉（1.0 mm），應(yīng)根據(jù)組織厚度選擇適宜的成釘高度釘倉。

        吻合器操作的原則：（1）有效預(yù)壓榨。器械擊發(fā)前關(guān)閉鉗口并等待15s，以排除組織液降低組織厚度，同時(shí)可以充分保護(hù)吻合口組織的黏膜及黏膜下層。（2）選擇和使用匹配組織厚度的釘倉。（3）平穩(wěn)擊發(fā)，確保擊發(fā)過程器械穩(wěn)定，防止?fàn)坷＃?）當(dāng)吻合口出血或滲血時(shí)，應(yīng)該慎重地使用能量設(shè)備干預(yù)，防止副損傷。（5）預(yù)防性加固。擊發(fā)后觀察吻合線狀態(tài)，尤其是縫釘重疊的地方，必要時(shí)使用縫線全層或漿肌層加固縫合。

        建議：機(jī)械吻合提高了手術(shù)效率，利于困難部位吻合，但不能完全替代手工縫合；在腹腔鏡手術(shù)中，推薦使用腹腔鏡直線切割吻合器；在開放手術(shù)中，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣，可采用圓形吻合器或直線切割吻合器；根據(jù)組織厚度選擇匹配釘倉；機(jī)械吻合后應(yīng)檢查有無出血、閉合不全等情況，如存在上述情況，需要行手工加固縫合。

3    十二指腸殘端手工加固縫合

在開放手術(shù)中，由于視野開闊、局部暴露清楚、操作空間大，十二指腸殘端荷包縫合是常規(guī)加固手段，使用3-0可吸收縫線，距十二指腸殘端10 mm以針間距3～4 mm于漿膜層行荷包縫合，避免形成薄弱區(qū)，可以降低十二指腸殘端漏的發(fā)生率；而全腹腔鏡下十二指腸殘端加固縫合由于操作角度受限、縫線張力、打結(jié)力度難以控制、術(shù)者與助手發(fā)力不易協(xié)調(diào)等原因，難度較大，因此，全腹腔鏡手術(shù)十二指腸殘端不常規(guī)荷包縫合，在發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端少量滲血時(shí)可以鈦夾夾閉或電凝點(diǎn)狀止血。

        十二指腸殘端是否手工加固縫合，應(yīng)首先關(guān)注十二指腸殘端的局部條件、游離長度及其與胰腺關(guān)系，來評估加固縫合的風(fēng)險(xiǎn)性。在開放手術(shù)中利用視野和空間優(yōu)勢，行荷包縫合可部分對抗殘腔內(nèi)壓，降低十二指腸殘端漏的發(fā)生率。

        建議：在開放手術(shù)推薦行十二指腸殘端手工加固縫合，漿肌層間斷縫合和荷包縫合均為可行加固方式，縫線可選擇3-0可吸收縫線。

4    胃空腸吻合

胃空腸手工縫合時(shí)，通常吻合于殘胃殘端靠大彎側(cè)。將距離Treitz韌帶15～20 cm空腸上提至預(yù)定與殘胃進(jìn)行吻合的位置。先行吻合口后壁縫合：用3-0可吸收縫線等間距間斷縫合殘胃與空腸的漿肌層（圖2、3），再切開空腸對系膜緣，在吻合口后壁兩端的位置，分別用3-0可吸收縫線行胃空腸縫合，作為牽引，然后用3-0可吸收縫線行吻合口后壁的連續(xù)縫合，注意黏膜對合整齊（圖4）。確認(rèn)黏膜對合良好且無出血后，開始縫合吻合口前壁，可采用Gambee單層縫合法，亦可采用Albert-Lembert兩層縫合法（圖5）。吻合完成后檢查吻合口大小及通暢情況。

        胃空腸機(jī)械吻合時(shí)，多采用直線切割吻合器，胃腸吻合位置主要有兩種選擇。一種是胃空腸吻合于殘胃后壁。距殘胃殘端3 cm的部位，將殘胃后壁和空腸行側(cè)側(cè)吻合。將擬吻合的空腸對系膜緣與殘胃后壁做一牽引線使其側(cè)側(cè)靠攏，各開一小口，將直線切割吻合器兩臂分別插入胃和空腸（圖6），擊發(fā)完成吻合（圖7）。檢查吻合口大小和有無出血，共同開口采用手工縫合或直線切割吻合器閉合（圖8）。另一種方法是胃空腸吻合于殘胃大彎側(cè)。技術(shù)要點(diǎn)：將殘胃殘端與大彎側(cè)交角處開一小口，將擬吻合的空腸對系膜緣開一小口，將直線切割吻合器兩臂分別插入胃和空腸，擊發(fā)完成吻合（圖9）。檢查吻合口大小和有無出血，共同開口采用手工縫合或直線切割吻合器閉合。

        采用手工縫合時(shí)，胃腸吻合一般選擇在殘胃殘端靠大彎側(cè)進(jìn)行。采用器械吻合時(shí)，胃腸吻合一般選擇在殘胃大彎側(cè)或后壁進(jìn)行。殘胃大彎側(cè)吻合時(shí)吻合口血供和殘胃殘端血供更好，因而吻合于殘胃大彎側(cè)優(yōu)于殘胃后壁。對于腹腔鏡手術(shù)而言，如吻合時(shí)術(shù)者站位于病人左側(cè)，胃腸吻合多位于殘胃后壁；如吻合時(shí)術(shù)者站位于病人右側(cè)，胃腸吻合多位于殘胃大彎側(cè)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)吻合于殘胃大彎側(cè)更易實(shí)施。

        胃腸吻合的位置影響胃排空速度，相對于手工縫合于殘胃殘端，使用器械吻合于殘胃大彎側(cè)或后壁時(shí)，胃排空存在著更多的緩沖區(qū)域，從而傾倒綜合征的發(fā)生率更低。

        建議：推薦采用直線切割吻合器，選擇殘胃大彎側(cè)行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，因其操作簡便，吻合口和殘胃殘端血供更好；在殘胃較小吻合于殘胃大彎側(cè)較困難時(shí)，可吻合于殘胃后壁；手工縫合可選用3-0可吸收縫線。

5    食管空腸吻合

食管空腸端側(cè)吻合操作技術(shù)要點(diǎn)為：（1）全胃游離后，下拉腹段食管，充分暴露預(yù)離斷食管。（2）腹腔內(nèi)用荷包縫合器夾緊預(yù)離斷食管近端，置入荷包針，行荷包縫合。（3）緊靠荷包縫合器切斷食管，將釘砧置入食管，收緊荷包，結(jié)扎荷包線。（4）距離Treitz韌帶15～20 cm切斷空腸。（5）將圓形吻合器桿身插入遠(yuǎn)端空腸，離斷端5～7 cm處空腸對系膜側(cè)旋出吻合器尖端。（6）將中心桿和吻合器釘砧對合，調(diào)節(jié)合適的成釘高度后等待15 s，擊發(fā)完成吻合，退出吻合器。（7）直線切割吻合器關(guān)閉或手工縫合遠(yuǎn)端空腸殘端。

        端側(cè)吻合的優(yōu)點(diǎn)是：（1）技術(shù)難度低、易掌握，一次成型，手術(shù)時(shí)間短。（2）對于食管游離度要求低，只需要游離預(yù)切斷食管上方3 cm左右食管即可滿足吻合。（3）可獲得更高的食管切緣，尤其對于Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌病人。受限于食管及空腸直徑，相較于側(cè)側(cè)吻合，端側(cè)吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率更高，尤其在吻合位置高、吻合時(shí)向下過度牽拉食管的情況下，吻合完成后由于食管的彈性回縮，更容易發(fā)生狹窄。

        食管空腸側(cè)側(cè)吻合的所有操作均可在腹腔鏡下完成，其吻合口徑比圓形吻合大，術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較低。其常見兩種方式，包括食管空腸功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)ETE）和食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合（Overlap）。FETE操作要點(diǎn)為：（1）游離食管并用直線切割吻合器切斷食管，距Treitz韌帶20 cm處用直線切割吻合器離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸上提至食管左側(cè)。（2）食管左側(cè)緣及遠(yuǎn)端空腸對系膜緣各戳一小孔，分別置入直線切割吻合器兩臂，擊發(fā)完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合。（3）采用直線切割吻合器關(guān)閉共同開口。Overlap操作要點(diǎn)為：（1）食管游離和空腸離斷同F(xiàn)ETE。（2）在食管閉合緣左側(cè)和距離遠(yuǎn)端空腸閉合緣6 cm對系膜側(cè)分別開小口，置入直線切割吻合器兩臂，擊發(fā)完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合。（3）共同開口采用3-0可吸收縫線間斷縫合或螺旋倒刺線連續(xù)縫合。

        側(cè)側(cè)吻合需要保留較長的下段食管，對于相當(dāng)一部分Siewert Ⅰ型和Ⅱ型病人很難保證食管長度和切緣安全；當(dāng)吻合平面高于食管裂孔時(shí)，或者病人肥胖、胸廓狹小，很難獲得較好的空間置入直線切割吻合器完成側(cè)側(cè)吻合，易造成組織撕裂、損傷和吻合口張力大等。

        建議：Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌病人推薦應(yīng)用圓形吻合器行端側(cè)吻合以獲得安全的食管切緣，Siewert Ⅲ型病人可根據(jù)實(shí)際情況選擇圓形吻合器行端側(cè)吻合或直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合。

6    胃-胃吻合

胃-胃吻合主要用于胃中部早期胃癌的保留幽門胃切除術(shù)中，保留的胃幽門管長3～5 cm。胃-胃手工縫合中，以幽門部殘胃口徑確定近端殘胃大彎側(cè)擬行吻合的口徑（圖10a），在擬行吻合口兩端行全層縫合牽引固定后，先縫合胃后壁。提起吻合口兩端的胃后壁，在距兩側(cè)斷端約1 cm處間斷縫合胃后壁漿肌層后，間斷縫合胃后壁全層，完成后壁吻合（圖10b）。間斷縫合胃前壁全層后，間斷縫合胃前壁漿肌層包埋（圖10c），完成前壁吻合（如圖10d）。

        胃-胃機(jī)械吻合中，以幽門部殘胃后壁長度為基準(zhǔn)，自胃腔內(nèi)全層間斷縫合胃后壁4～5針懸吊固定，以直線切割吻合器完成后壁吻合（圖11a）。前壁分兩次吻合。在前壁中點(diǎn)全層縫合兩側(cè)胃壁懸吊固定，在此線與大彎側(cè)吻合口之間全層縫合兩針懸吊后以直線切割吻合器完成吻合。此次吻合要包含大彎側(cè)第1次吻合的頂點(diǎn)（圖11b）。以同法完成剩余小彎側(cè)前壁吻合（圖11c），以及吻合口至小彎殘端的閉合。

建議：推薦使用直線切割吻合器以提高效率，手工縫合可選取3-0可吸收縫線或螺旋倒刺線。

7    結(jié)腸手術(shù)的吻合

結(jié)腸吻合中，可根據(jù)吻合局部張力和術(shù)者習(xí)慣而選擇手工縫合或機(jī)械吻合［8］。（1）端端吻合：在距離擬切斷遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)腸管進(jìn)行荷包縫合包埋釘砧，沿對側(cè)腸管縱軸切開部分腸壁，置入吻合器桿身，調(diào)節(jié)合適的成釘高度后等待15 s，完全擊發(fā)吻合器完成吻合，證實(shí)吻合口完整、無明顯出血后，手工或用直線切割吻合器關(guān)閉結(jié)腸縱切口。注意吻合口周圍系膜的游離，建議裸化腸管邊緣系膜1～2 cm，保證血供的充分。（1）端側(cè)吻合：切斷腸管移去標(biāo)本后，一端腸管荷包縫合置入釘砧，將吻合器的中心桿自另一端腸管置入（距離擬閉合端3～5 cm），在系膜對側(cè)緣刺出，調(diào)整系膜方向完成吻合，觀察吻合口完整性、有無出血后，使用手工或直線切割吻合器沿腸管垂直方向關(guān)閉吻合器桿置入之腸腔。注意盲袢長度不宜過長，以免導(dǎo)致盲袢炎、出血和糞石等并發(fā)癥。（2）側(cè)側(cè)吻合：直線切割吻合器離斷腸管后，分別在擬定吻合腸管對系膜緣做1 cm小孔，插入直線切割吻合器的兩臂，觀察兩臂之間的腸管，確保腸管均勻展開、無系膜夾入且無明顯張力后進(jìn)行擊發(fā)。自共同開口處觀察吻合線有無出血后，使用直線切割吻合器關(guān)閉共同開口。側(cè)側(cè)吻合血供較好，但需要游離足夠腸管及系膜。

        建議：可根據(jù)吻合口局部張力和術(shù)者習(xí)慣選擇手工縫合或機(jī)械吻合。

8    直腸手術(shù)的吻合

直腸位置深，手工縫合操作困難，多采用機(jī)械吻合，選用雙吻合器法進(jìn)行吻合［1］。使用直線或弧形切割吻合器來閉合切斷直腸時(shí)，應(yīng)該根據(jù)腸管直徑、腸管厚度選擇。（1）端端吻合：顯露遠(yuǎn)端腸管使用弧形切割吻合器或腹腔鏡下直線切割吻合器離斷直腸；近端腸管預(yù)切斷線放置荷包鉗后切斷腸管，移去標(biāo)本，近端腸管置入吻合器釘砧；自肛門置入吻合器的中心桿對合完成吻合。端端吻合時(shí)系膜血管剝離不可過多，一般裸化腸管邊緣系膜1 cm，吻合完成后須檢查吻合器內(nèi)的切割圈是否完整及有無吻合口出血。（2）端側(cè)吻合：此方式用于腸管和系膜長度足夠的病人。距離近端結(jié)腸閉合端3～5 cm處對系膜緣引出釘砧；吻合器釘砧置入直腸完成吻合。直腸結(jié)腸端側(cè)吻合較端端吻合血供較好，且利于增加儲(chǔ)便功能，減少排便次數(shù)。

        建議：直腸手術(shù)推薦機(jī)械吻合，低位或超低位吻合時(shí)行雙吻合器法吻合。

9    腸造口手術(shù)縫合技術(shù)和材料

根據(jù)不同部位，腸造口包括回腸造口和結(jié)腸造口。方式包括端式造口和袢式造口等。暫時(shí)性糞便轉(zhuǎn)流推薦回腸袢式造口［9］。機(jī)械造口易導(dǎo)致造口內(nèi)陷、感染和皮炎等情況，故建議手工縫合造口［8］。端式造口（圖12）：（1）選取合適造口位置和大小，切開皮膚、皮下組織、前鞘、肌層與腹膜。（2）將腸管末端提出至少4 cm，可吸收縫線（如Vicryl Plus）間斷縫合腸管漿肌層和腹膜及前鞘以固定。（3）3-0可吸收縫線于4個(gè)象限間斷縫合4針，縫針依次穿過腸管斷端全層以及與皮膚同一平面的漿肌層和皮膚真皮層，一起打結(jié)使腸管外翻，再于兩針之間縫合腸管切緣全層和真皮層，形成高于皮膚約1～2 cm的隆起。袢式造口（圖13）：（1）選取合適造口位置和大小，切開皮膚、皮下組織、前鞘、肌層與腹膜。（2）將造口腸袢從該切口提出，提出腸系膜無血管處置入支撐棒，彈性或剛性支撐棒均可［9］，可吸收縫線間斷縫合腸管漿肌層和腹膜及前鞘以固定。（3）橫行切開腸管，近切緣與皮膚真皮層用可吸收縫線縫合固定，高于皮膚約2 cm，遠(yuǎn)切緣同樣縫合固定。

        建議：推薦用3-0可吸收縫線（如Vicryl Plus）手工間斷固定造口，造口約高于皮膚1～2 cm；袢式造口中可使用彈性或剛性支撐棒。