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患兒,女，9歲，因多飲多尿2年余，于2018年07月05日入院。 患兒約2年多前家長發(fā)現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)多飲（每天約2600ml），伴多尿，白天約1小時一次，夜尿兩次。并伴有身高發(fā)育遲緩。 外院頭顱MRI平掃（2016年11月）顯示垂體后葉高信號消失伴垂體柄上段略增粗（圖1），診斷為中樞性尿崩癥，給予彌凝片口服并隨診觀察。2017年9月外院復查MRI并增強掃描顯示垂體柄異常強化增粗，垂體不均勻強化（圖2），考慮顱咽管瘤可能，仍建議觀察復查。今年7月來我院就診，鞍區(qū)MRI增強顯示垂體柄異常增粗強化較去年明顯，伴垂體增大（圖3），考慮“鞍上垂體病變，生殖細胞瘤可能，垂體炎待排”。為明確性質而收入我院?；颊甙l(fā)病期間一直多飲多尿，彌凝每日一片，控制每日尿量1200ml左右。近兩年身高增長緩慢，目前身高128cm，無明顯發(fā)熱頭痛等表現(xiàn)。 圖1.垂體MRI平掃提示垂體后葉高信號消失，垂體柄上段略增粗。 圖2. 垂體后葉高信號消失，增強掃描提示垂體柄增粗，垂體強化不均勻。 圖3.垂體增強MRI提示垂體柄明顯強化增粗并伴垂體增大異常強化 入院查體：神經(jīng)查體陰性，患兒身高較同齡兒略矮，僅128cm。患兒無性早熟表現(xiàn)。
診療經(jīng)過 入院后行血垂體激素及性激素化驗，顯示血清各項腫瘤標志物包括AFP及HCG均正常。血泌乳素略高于正常648mIU/L（正常參考值<530mIU/L）；腰穿化驗腦脊液提示腦脊液HCG 6.80mIU/mL（正常參考值<5.30），AFP 0.00ng/mL。拍片提示骨齡落后。
根據(jù)病史，以上檢查，組織神經(jīng)外科、放射科、內(nèi)分泌科等科室專家參加的多學科討論，認為患兒主要癥狀為尿崩表現(xiàn)，腦脊液HCG略增高（正常<5），頭顱MRI提示垂體柄明顯強化增粗，首先考慮生殖細胞瘤可能，淋巴細胞性垂體炎等不能排除，建議行病灶活檢。 和患兒家長溝通后，于2018年7月19日行開顱病灶活檢。術中見垂體柄明顯增粗變紅，病灶血供一般，質地較韌（圖4），冰凍提示首先考慮生殖細胞瘤可能。 圖4.術中見明顯增粗及變紅的垂體柄，病灶血供一般，質地較韌。 患兒術后恢復良好，尿崩癥狀同前，無其他新發(fā)癥狀，三天后出院等病理結果。 病理結果 術后一周正式病理報告，提示鞍區(qū)見垂體組織，局灶細胞有擠壓，擠壓組織內(nèi)PLAP、SAll4陽性細胞，Ki67增殖指數(shù)較高，高度傾向生殖細胞瘤（圖5）。免疫組化結果：ACTH+，CK（AE1/AE3）+，EMA-，GFAP-，PRL+，Ki67高增殖，LH-，P53-，TSH+， GH+，PLAP+，SALL4+，CD45（LCA）散在+，CD3散在+，CD20個別+ 圖5.見Sall4陽性細胞，而正常垂體免疫組化陰性（×100）（左）。見PLAP陽性細胞（×100）（中）。見散在LCA陽性淋巴細胞（×200）（右） 根據(jù)病理診斷結果，建議病人行進一步化療及放療，先給予4個周期的順鉑+依托泊苷和長春新堿+環(huán)磷酰胺新輔助化療方案，再根據(jù)化療后的反應決定下一步放療方案。目前隨訪中。 討論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤多見于兒童及青少年，約占兒童原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的3%左右。好發(fā)部位為松果體區(qū)（45%）和鞍上區(qū)（30%），另有5-10%為雙灶性病變，其他少見部位為基底節(jié)區(qū)，丘腦，腦室，大腦半球及延髓等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中約三分之二（65%）為生殖細胞瘤（GE），其余為非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（NGGCT）。 總體上顱內(nèi)生殖細胞腫瘤好發(fā)于男性，而女性患兒多見于鞍上部位，最常見的臨床表現(xiàn)為尿崩，患兒可以合并其他垂體下丘腦功能缺失的表現(xiàn)如生長發(fā)育遲緩，或者性早熟，腫瘤較大時可以壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視野缺損。其中尿崩是鞍上生殖細胞瘤最常見的“前哨”癥狀，很多患兒早期磁共振表現(xiàn)陰性或者僅有垂體柄的輕度增粗，至少54%的病人尿崩癥狀遷延6個月以上才能在磁共振上發(fā)現(xiàn)明顯的病變[1]。所以當臨床上發(fā)現(xiàn)有遷延不愈的多飲多尿表現(xiàn)的患兒，磁共振發(fā)現(xiàn)有垂體柄增粗要考慮到生殖細胞腫瘤診斷的可能。 能夠引起垂體柄異常增粗的病變有很多類型，需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行仔細甄別[2]（表1）。垂體柄增粗病變最常見的臨床表現(xiàn)包括中樞性尿崩癥，不同程度的垂體前葉功能減退及高泌乳素血癥。Turcu等[3]總結了梅奧診所152例平均年齡44歲的垂體柄增粗患者，已知的病因主要分為三類：腫瘤(占32%)、炎癥性疾病(占20%)和先天性疾病(占9%)。 而另外的39%的垂體柄增粗患者未能找到明確的病因。腫瘤是引起垂體柄增粗最常見的已知病因，轉移瘤多見于成人，生殖細胞腫瘤多見于兒童；炎癥性疾病包括自身免疫性疾病和感染性疾病，多見于成人，其中結節(jié)病最為常見；先天性疾病多見于兒童。在中樞性尿崩癥診斷3年內(nèi)，大多數(shù)的生殖細胞腫瘤或炎癥性疾病通過密切隨訪可被明確診斷。然而，僅累及垂體柄的朗格漢斯細胞組織細胞增多癥的診斷面臨著挑戰(zhàn)，因為患者很可能在中樞性尿崩癥診斷5～10年才累及骨、皮膚或肺等器官。 Robison等[4]發(fā)現(xiàn)，垂體柄增粗伴有中樞性尿崩癥且垂體前葉功能減低對腫瘤性病變具有提示意義，而不伴有中樞性尿崩癥的垂體柄增粗患者更傾向于非腫瘤性病變。Yoon等[5]單獨總結76例年齡<18歲的垂體柄增粗患者發(fā)現(xiàn)，腫瘤是兒童垂體柄增粗的主要病因，緊接著是先天性疾病，不明原因的垂體柄增粗占10.5%。其中，生殖細胞瘤是兒童最常見的垂體柄增粗病因，占27.6%?？梢?，患者的年齡分組對病因具有重要的提示意義。病因診斷時，青年人(<18歲)首先考慮生殖細胞腫瘤及先天性疾??；中年人(19～59歲)中，炎癥性疾病多見；老年人(>60歲)首先考慮腫瘤性疾病。
顱內(nèi)原發(fā)性生殖細胞瘤（GE）經(jīng)過治療預后良好，五年生存率超過90%。傳統(tǒng)上可以單獨通過放療來成功治療病人。因為生殖細胞瘤有較高的沿腦脊液播散的可能，故傳統(tǒng)上采用顱腦脊髓軸（CSI）的放療(24-36 Gy)加原發(fā)病灶的放療(40-50Gy)。為了減少放療對長期生存患兒的遠期副作用，北美地區(qū)對沒有遠處轉移病灶的患者，都把減量和減積的放療方式作為標準放療，即放療范圍僅覆蓋全腦室系統(tǒng)(24 Gy)，加原發(fā)部位的放療(40–45 Gy)，而不是傳統(tǒng)的全腦或腦脊髓軸放療。很多研究都提示這種減積的放療方式，對患者的PFS和OS結果沒有任何影響。雖然單獨應用化療無法治愈本病，但近年來新輔助化療方案的問世，給顱內(nèi)原發(fā)性生殖細胞瘤的治療提供了更好的選擇。目前國外有很多的臨床研究，對新診斷的局灶性顱內(nèi)原發(fā)性生殖細胞瘤（GE）采用新輔助化療加反應依賴性放療的方式取得了和單獨放療同樣的效果，同時大大降低了放療的總劑量[6]。即在放射治療前先給予短期的輔助化療，然后根據(jù)化療結果決定下一步放療的方案，如果腫瘤完全緩解，那么下一步減量放療，如果腫瘤未能完全緩解，則給予標準放療方案治療。常用的放療前的新輔助化療方案包括順鉑+依托泊苷和長春新堿+環(huán)磷酰胺交替四個周期方案，結束后復查頭顱及脊髓增強MRI及生物學指標來決定下一步放療方案[7]。 總結 鞍上部位為兒童顱內(nèi)生殖細胞瘤的好發(fā)部位之一，有尿崩表現(xiàn)及垂體柄異常增粗的患兒應考慮到顱內(nèi)生殖細胞瘤的可能，必要時應行病灶活檢來進一步明確診斷。原發(fā)性顱內(nèi)生殖細胞瘤的治療可給予新輔助化療加放療的方案，從而減少放療遠期的不良反應。 |
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