案例簡(jiǎn)述

    學(xué)習(xí)是一種精神，樂(lè)于分享卻是一種胸懷。把所學(xué)所知無(wú)私的分享與他人，與大家一起進(jìn)步一起成長(zhǎng)。這就是北京種植牙醫(yī)聯(lián)盟的宗旨。2019.北京種植牙醫(yī)聯(lián)盟年會(huì)剛剛落下帷幕，來(lái)自祖國(guó)大地五湖四海的聯(lián)盟成員相聚一堂，大家相互交流種植技術(shù)，互相學(xué)習(xí)，開(kāi)懷暢飲，聯(lián)盟凝聚力更加強(qiáng)大了。

    2012年3月，北京種植牙醫(yī)聯(lián)盟由梁光強(qiáng)組建，風(fēng)風(fēng)雨雨、歷經(jīng)坎坷聯(lián)盟走進(jìn)了嶄新的第七個(gè)年頭，聯(lián)盟從名不見(jiàn)經(jīng)傳的松散的小組織，如今已經(jīng)發(fā)展成全國(guó)知名的、種植大咖云集的大家庭。聯(lián)盟成員之間不是互不熟知的普通網(wǎng)友、同行，而是相處的如同兄弟姐妹一樣互相學(xué)習(xí)、互相幫助、互相關(guān)心的一個(gè)和和睦睦的大家庭。

    幾年前，剛剛加入我么大家庭的新成員有的只有幾顆的種植量，而如今所有成員的年種植量都在四五百顆以上。

    知道今年大家交流的核心是什么嗎？竟然十之八九都是全口即刻負(fù)重，真為大家的進(jìn)步感到高興。

    自己學(xué)習(xí)進(jìn)步的同時(shí)，不要忘記與聯(lián)盟家人交流，同時(shí)也更應(yīng)該與廣大的種植牙牙醫(yī)同行交流分享，種植牙技術(shù)應(yīng)該屬于全體種植牙醫(yī)生，應(yīng)該屬于全人類(lèi)。

    感謝給我提供平臺(tái)的組織者，感謝耐心聆聽(tīng)我分享的同行老師們，是您們給了我機(jī)會(huì)，給了我勇氣，讓我能盡情地將自己所掌握的知識(shí)、技能教授出去，讓年輕有需求的種植牙愛(ài)好者少走彎路，更快的掌握這門(mén)技術(shù)，更好的為廣大老百姓服務(wù)。

    要種植牙就要先拔牙，您確定您已經(jīng)會(huì)拔牙了嗎？為什么您拔了牙，過(guò)了兩三個(gè)月了拔牙位還是一個(gè)坑？

    如果做常規(guī)修復(fù)，如烤瓷橋、活動(dòng)義齒這種情況自然無(wú)大礙，不會(huì)影響修復(fù)效果，但如果這個(gè)患者選擇的是種植牙修復(fù)，您猜猜切開(kāi)翻瓣后會(huì)是什么樣子？拔牙窩里將依然被肉芽組織充填，種植牙手術(shù)將增加數(shù)倍的難度，患者將會(huì)承受更大的痛苦和增加更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

       外傷兩周拔牙，三個(gè)月后外觀上是不是挺好？

    如果不是種植牙您會(huì)知道這里面是什么樣嗎？為什么是這樣子？拔牙窩里沒(méi)骨頭。

    記得有位老師是這樣講的，他聽(tīng)學(xué)生匯報(bào)病例，說(shuō)拔牙用了二十分鐘，搔刮只用了兩秒鐘，老師馬上就會(huì)責(zé)令學(xué)生請(qǐng)回患者重新搔刮。而當(dāng)學(xué)生匯報(bào)用了兩秒鐘就將患牙拔了下來(lái)，然后用了二十分鐘才將拔牙窩搔刮完畢，老師就會(huì)滿意的說(shuō)：你會(huì)拔牙了。大家覺(jué)得夸張嗎？不！老師是一位種植界老前輩，他深知拔牙后搔刮對(duì)種植牙成功率的重要性。

    大家都聽(tīng)老師講過(guò)種植成功四大標(biāo)準(zhǔn)：1.植體經(jīng)過(guò)愈合期發(fā)生很好的骨結(jié)合，無(wú)骨吸收。2.能正常修復(fù)，安裝修復(fù)體，正常行使功能。3.美觀上患者接受。4.永久的使用壽命，良好的牙周環(huán)境。這四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中前兩個(gè)很容易實(shí)現(xiàn)，后兩者難度要大得多。于是很多老師二期修復(fù)前會(huì)做一個(gè)看似高大上的手術(shù)：角化齦移植，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，增加了患者痛苦（二次手術(shù)）。對(duì)于下頜牙槽嵴缺乏附著齦的情況我們這樣做沒(méi)問(wèn)題，但如果是上頜也需要這樣嗎？一次手術(shù)不行嗎？

    好，先看看我是如何拔牙的。

    有老師問(wèn)了：這樣豈不更徒增了患者的痛苦？創(chuàng)傷這么大。我不這樣認(rèn)為，一次手術(shù)雖然創(chuàng)口有點(diǎn)大，但傷痛僅一次，總比二次再次制造受區(qū)和供區(qū)兩個(gè)創(chuàng)口痛苦要更容易讓患者接受。作為一名種植醫(yī)生，不管患者將來(lái)是否選擇在您這里種牙，我們?cè)诎窝罆r(shí)都應(yīng)該把未來(lái)種植位點(diǎn)給塑造、保存好，這是我們的責(zé)任。上圖最后一張圖片是拔牙后3周情況，沒(méi)有出現(xiàn)傳統(tǒng)拔牙后形成的凹坑，直接張平了，且滿滿的角化齦。

    同一個(gè)患者，對(duì)側(cè)拔牙3周后，另一側(cè)也要拔除，四個(gè)月后種植。4,5三度松動(dòng)，6劈裂牙。將后牙先行分根再逐個(gè)根拔除，拔牙難度減小，更重要的是不會(huì)傷及周?chē)墙M織。

    大家看仔細(xì)了，這一側(cè)我展示的過(guò)程比較詳細(xì)。拔完牙后先不著急搔刮，首先用手術(shù)刀用內(nèi)斜切口將拔牙窩周?chē)蝗Υ蠹s1mm左右顏色發(fā)紫的齦緣切掉，然后搔刮拔牙窩，記住，搔刮必須徹底，肉芽一點(diǎn)不留，然后用咬骨鉛夾住將拔牙窩內(nèi)搔刮出的肉芽連同切下來(lái)的齦緣一起拽下來(lái)。

    偌大的一個(gè)創(chuàng)口該如何關(guān)閉？直接咬一塊紗布走？放一塊凝膠海明再咬一塊紗布？從頰側(cè)垂直切口然后骨膜減張縫合創(chuàng)口？都不完美?？纯次沂窃趺醋龅?，設(shè)計(jì)好腭側(cè)瓣大小，15號(hào)刀片半厚切進(jìn)，不切透骨膜。

    半厚瓣分離，厚度不小于1.5mm，記住是帶蒂的半厚瓣，蒂部厚度更不能小于1.5mm。

    瓣的大小最好能完全封閉拔牙窩。

    拔牙窩內(nèi)放置凝膠海綿或膠原蛋白，吸收血液形成穩(wěn)定血凝塊，然后將腭側(cè)帶蒂轉(zhuǎn)移瓣縫合固定于創(chuàng)口上。

    左側(cè)42天右側(cè)21天口內(nèi)照，拔牙窩已經(jīng)張平，并且有足量的角化齦，其下面所覆蓋的拔牙窩處于完全封閉無(wú)菌的環(huán)境，造就了最佳的、穩(wěn)定的、不會(huì)被侵犯的成骨空間。

    又過(guò)了一個(gè)月，大家看看角化齦是不是非常充足？將來(lái)種植還怕沒(méi)有角化齦嗎？

    我們?cè)谂R床上經(jīng)常會(huì)遇到即刻種植，即拔即種肯定會(huì)有軟組織缺失，腭側(cè)瓣轉(zhuǎn)移也變化多樣。就在今年，我聽(tīng)了有位老師的課，他也做類(lèi)似的瓣轉(zhuǎn)移，但他講這種瓣都不會(huì)成活于受區(qū)，不久就會(huì)壞死，這種瓣的作用是暫時(shí)覆蓋封閉創(chuàng)口，待它壞死吸收時(shí)，其下方的軟組織就已經(jīng)愈合了。我堅(jiān)信他講的有些武斷，我認(rèn)為只要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)去做就會(huì)成活，類(lèi)似的瓣轉(zhuǎn)移我已經(jīng)做了很多例了，似乎極少出現(xiàn)壞死的。慶幸我是后來(lái)才聽(tīng)他的課，否則到今天我也可能不敢去做。

    看看，左圖十天拆線了，右圖是術(shù)后一個(gè)月，瓣兒是不是完美的張?jiān)谶@里了？

    再給大家展示一個(gè)完整的病例。小姑娘22歲，真替他惋惜，好好的牙不小心劈兩半了。

    剛剛劈的，根尖沒(méi)有炎癥，正是即刻種植適應(yīng)癥。只是片子上就可以看到骨密度不是很好。

    看看這牙劈的，真是好可惜，小姑娘一直問(wèn)我能不能治治留著？哎！我也不舍得給你拔掉，但的確不能留了，還好你很幸運(yùn)現(xiàn)在有種植牙技術(shù)了，可以讓你恢復(fù)如初，不用擔(dān)心。別忘了拔完牙先切炎性齦緣，再?gòu)氐咨巍?/span>

    不管是前牙還是前磨牙，植入位點(diǎn)都建議偏腭側(cè)定位，可以充分利用腭側(cè)骨板給植體提供初期穩(wěn)定性，同時(shí)給頰側(cè)預(yù)留了充足的成骨空間和軟組織生長(zhǎng)空間。由于骨密度不好，即便做了差級(jí)備洞，初期扭力還是不高，不適合直接安裝愈合基臺(tái)。植骨蓋膜軟組織必須要無(wú)張力嚴(yán)密封閉，文章開(kāi)始的拔牙病例已經(jīng)闡述了，在這種情況下為了保障后期附著齦充足，為了不影響頰側(cè)前庭溝形狀，最佳選擇就是腭側(cè)帶蒂瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)。下刀前一定要準(zhǔn)確測(cè)量缺失部分的大小形態(tài)。

    將瓣拉倒拔牙窩上方，正好封閉拔牙窩，且不會(huì)因?yàn)閺埩Χ鴱楅_(kāi)，這樣才可以做到無(wú)張力縫合。

    骨粉上面覆蓋生物膜，生物膜的上面還建議再覆蓋一張膠原蛋白膜，可吸收生物膜是不能暴露的。

    暴露的供區(qū)可以用膠原蛋白等暫封，以減少術(shù)后疼痛和不適感。

    術(shù)后10天拆線，角化齦瓣已經(jīng)在新居安家，并健康的活了下來(lái)。

    術(shù)后四個(gè)月，昔日傷痕已不見(jiàn)，牙槽嵴頂滿滿的角化齦，看著是不是很舒服？

    頰側(cè)沒(méi)有做骨膜減張，前庭溝沒(méi)有變淺。

    安裝愈合基臺(tái)，對(duì)于愈合基臺(tái)型號(hào)的選擇很多老師不甚了解，在后牙位置往往也會(huì)選擇較小直徑的愈合基臺(tái)，最終修復(fù)體會(huì)做成腦袋大脖子細(xì)的不正常解剖形態(tài)。所以要根據(jù)不同牙位選擇不同大小直徑的愈合基臺(tái)。

    為了保證技師能做出正確的解剖形態(tài)和逼真的外形，很多情況要制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿取模。所以要求醫(yī)生要具備很好的修復(fù)基礎(chǔ)。關(guān)于個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿制作在本文中就先不詳細(xì)講解了，后期會(huì)通過(guò)其他文章與大家分享。

    修復(fù)體口內(nèi)就位。剛好相機(jī)出了故障，照片為手機(jī)拍攝，清晰度欠佳，大家見(jiàn)諒。

    正確的臨床冠形態(tài)，協(xié)調(diào)的齦緣形態(tài)，充足的附著齦，合適的咬合關(guān)系。

    大家看明白了么？拔牙簡(jiǎn)單嗎？在沒(méi)有種植牙時(shí)代，或許很多老師認(rèn)為拔牙很簡(jiǎn)單，那時(shí)候不會(huì)過(guò)多考慮附著齦、角化齦的作用。而如今種牙技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但醫(yī)生水平卻良莠不齊，各層次醫(yī)生對(duì)種植修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)界定又不一樣，這是目前種植領(lǐng)域較擔(dān)心的現(xiàn)象。這些知識(shí)和技術(shù)需要大家不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，才能真正掌握它的精髓。以后您就是種植牙醫(yī)了，對(duì)拔牙的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該提高了，為了種好牙、為了患者著想，往后我們一定要好好拔牙！