體位與術(shù)前準備：同股骨頸骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折，只需要足部輕度內(nèi)旋，持續(xù)牽引即可復位。

患者患側(cè)臀部盡量靠近手術(shù)臺邊緣，上身向健側(cè)傾斜10°~15°，患肢內(nèi)收10°~15°以顯露針點，便于操作：這一點對于肥胖病人尤其重要。

 切口體表投影：沿股骨干軸線向近端延伸，越過大轉(zhuǎn)子畫線，以其與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點為中心做切口。注意，如果患者較胖，可以適當向近端延長切口，避免過厚的軟組織影響操作。

 復位并在透視下檢查復位效果：

復位標準同滑動髖螺釘固定術(shù)部分。

骨折尚未復位，切勿擴髓，否則即使調(diào)整位置，髓內(nèi)釘仍然會沿著錯誤的方向進入。

多數(shù)患者，可通過牽引復位。若不能通過牽引復位，可參見股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定部分的輔助復位技巧，經(jīng)皮或者行有限切開輔助復位。

對于非常不穩(wěn)定的骨折，復位后很容易發(fā)生再移位，可以打入克氏針臨時穩(wěn)定。

對于A1.3型的骨折，應采取特殊的復位方法：

 A1.3型骨折，由于小轉(zhuǎn)子附著于近端骨折塊，髂腰肌的牽拉導致近端骨塊極度外旋，并向前、向內(nèi)側(cè)移位。

 該類骨折僅靠牽引難以復位，可以行有限切開，不要過多地游離內(nèi)側(cè)組織，使用一把復位鉗，一端置于小轉(zhuǎn)子附近，一端置于遠端骨折塊外側(cè)，鉗夾復位；或者在股骨近端骨折塊打入2枚粗克氏針作為搖桿，下壓并推向近端輔助復位。

逐層分離皮下組織至闊筋膜，切開闊筋膜，尋找大轉(zhuǎn)子頂點，透視下取大轉(zhuǎn)子頂點為進針點，方向朝向股骨髓腔

 注意，不同的內(nèi)固定器材由于其外翻角度設(shè)計不同，進釘點也有所不同，應當參考其使用說明。

插入導針后，擴開進針點處骨皮質(zhì)：

注意當骨折經(jīng)過近釘點時，需要施加一個向內(nèi)的力量來維持復位，否則容易造成大轉(zhuǎn)子部位的骨折再次位移。

擴開皮質(zhì)時受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴髓或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點的開口逐漸擴大并偏向外側(cè)，最終導致髓內(nèi)釘插入后的位置較預期偏外，因此在擴開皮質(zhì)，以及之后的擴髓過程中，均應向套筒施加向內(nèi)的力量，避免向外側(cè)偏移。

擴口時注意使用導向套筒保護軟組織，避免術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化。

徒手插入主釘，如果遇到阻力可以旋轉(zhuǎn)手柄，盡量不要捶打入釘，有可能造成醫(yī)源性股骨干骨折。

判斷主釘?shù)纳疃群托D(zhuǎn)：

在“股骨頸側(cè)位”下，調(diào)整手柄的角度，使其位于股骨頸的正側(cè)方。

在正位上，要保證恢復＞130°的頸干角，如果頸干角＜130°為髖內(nèi)翻，此時應該退出導針，進一步插入主釘，并稍稍外展患肢，重新打入導針。

髓內(nèi)釘主釘位置滿意后，使用導向套筒打入頭釘導針，其正確的位置在前后位應當平行于股骨頸軸線，并且位于股骨頸長軸偏下的位置，其尖端位于軟骨下骨表面5mm；側(cè)位透視確認導針平行股骨頸軸線；測量導針深度，實際打入的螺旋刀片的長度應為實際深度減去10mm。

敲擊螺旋刀片至股骨頭軟骨下骨；注意在打入頭釘過程中逐漸松開牽引。旋轉(zhuǎn)手柄鎖緊螺旋刀片，透視中觀察鎖緊情況：注意螺旋刀片后的空隙逐漸消失，此事螺旋刀片鎖定不能旋轉(zhuǎn)，如果該空隙不能完全消失，需要重新置入螺旋刀片。

如需術(shù)中加壓，則取下打砸器后，在頭釘尾部旋入術(shù)中加壓螺栓，反向旋轉(zhuǎn)套筒上的限位螺栓，讓套筒尾部同術(shù)中加壓螺栓解除，進一步旋轉(zhuǎn)，用瞄準臂為支點實現(xiàn)術(shù)中加壓，術(shù)中透視監(jiān)測加壓情況。

使用導向器鎖定遠端鎖釘，對于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可以采取動力鎖定遠端螺釘，對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，采取靜力鎖定。

置入尾帽：由于轉(zhuǎn)子間骨折患者通常不需要取出內(nèi)固定物，因此大多數(shù)情況下此步驟可易忽略。

沖洗后逐層縫合切口。

經(jīng)驗與教訓

先復位后擴髓：骨折尚未復位，切勿擴髓。

轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定之前應先進行復位，試圖借助髓內(nèi)釘復位，或插入髓內(nèi)釘后再行復位往往會徒勞無助。

無法完成閉合復位時，可采取經(jīng)皮或有限切開等方法輔助復位。

準確的入釘點：確保大轉(zhuǎn)子頂點入釘。

導致入釘點偏外的原因：除了錯誤的進針外，操作不當也可以導致入釘點偏外。受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴髓或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點的開口逐漸擴大并偏向外側(cè)，最終導致髓內(nèi)釘插入后的位置較預期偏外。

入釘點偏外置釘造成的后果：入釘點偏外植入髓內(nèi)釘，一方面可以導致復位丟失，出現(xiàn)髖內(nèi)翻：

        另一方面植入股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置會偏高，增加了拉力螺釘切割的風險。

避免操作失誤的方法：在影響監(jiān)視下尋找精確的入釘點，前后位影響顯示進針點位于大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位影像顯示進針點位于大轉(zhuǎn)子的中前1/3，進針防線與股骨髓腔一致。擴髓時應在套筒保護下操作，擴髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，避免髓腔開口和擴髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。

選擇合適的內(nèi)置物：

股骨近端髓內(nèi)釘或者長髓內(nèi)釘：不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘會承受更大的應力。長髓內(nèi)釘可將應力更多地分布到股骨干上，減少局部應力集中導致的并發(fā)癥。

頭釘選擇螺旋刀片或者普通螺紋：

對于老年、骨質(zhì)疏松的病人，應當選擇螺旋刀片。因為螺旋刀片的設(shè)計解決了防旋和稱重兩個問題。螺旋刀片直接打入，不需要預先鉆孔，不會造成骨質(zhì)丟失。螺旋刀片在打入股骨頭頸過程中，對其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，可以夯實疏松的骨質(zhì)，使其變得更加結(jié)實、密集，增加螺釘?shù)腻^合力。

但對年輕人，股骨頸內(nèi)骨質(zhì)較好，不應采取螺旋刀片，因為直接打入有可能造成股骨頸的醫(yī)源性骨折。

避免骨折端分離

對于橫行、逆轉(zhuǎn)子間方向的骨折，在實施內(nèi)固定時，易造成骨折端的分離或旋轉(zhuǎn)移位。

骨折端在分離位置上固定，負重時骨折端的接觸減少，不能有效分擔應力載荷，應力將全部集中在內(nèi)固定裝置上，會出現(xiàn)骨不愈合，或內(nèi)固定疲勞這斷等并發(fā)癥。

為避免骨折塊分離，應適時放松下肢牽引，并在透視下確定骨塊之間獲得接觸，方可完成拉力螺釘加壓和遠端鎖定等操作。

避免軟組織過度損傷：髓內(nèi)釘應采用微創(chuàng)術(shù)式置入，骨折塊無需解剖復位、固定。開放復位髓內(nèi)釘固定必然會破壞骨折愈合的生物環(huán)境，造成骨不連等并發(fā)癥。

髓內(nèi)釘遠端鎖定與尖端骨折：內(nèi)置物的尖端會產(chǎn)生應力集中，導致骨折。一些髓內(nèi)釘?shù)募舛嗽O(shè)計了兩枚交鎖螺釘，同時鎖定會增加內(nèi)置物的穩(wěn)定性，但也相對產(chǎn)生更大的應力集中。對于一些穩(wěn)定性較好的骨折類型，可選擇近端一枚螺釘交鎖，遠端釘孔曠置，減少應力集中。

內(nèi)固定設(shè)計

對抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計：股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)移位是內(nèi)固定失效的重要因素之一。

針對控制股骨頭頸旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定設(shè)計和手術(shù)技巧，始終是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點。

頭頸內(nèi)的雙釘設(shè)計、螺旋刀片設(shè)計等都是為了增強抗旋轉(zhuǎn)性能。也正是因為這些抗旋轉(zhuǎn)的特殊設(shè)計，使髓內(nèi)固定產(chǎn)品不斷更新?lián)Q代。

骨折端加壓設(shè)計：

動力加壓可以促進骨愈合，無論是髓外固定，還是髓內(nèi)固定，滑動加壓設(shè)計始終是核心內(nèi)容。

加壓螺釘和主釘之間沿軸向滑動，使骨折端獲得加壓，并維持穩(wěn)定。

滑動加壓設(shè)計經(jīng)歷了由單釘?shù)诫p釘，又回到單釘設(shè)計的過程。因為股骨近端復雜的力學傳遞，很難獲得雙釘同時滑動加壓，也因此出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：“Z”字退釘?shù)取?/span>

鎖定型鋼板：鎖定鋼板的最大問題是限制了骨折端的加壓。對于穩(wěn)定型骨折能夠獲得良好的固定，但是對于不穩(wěn)定型骨折，鋼板、螺釘會承受較大的應力，容易發(fā)生鋼板、螺釘疲勞折斷等并發(fā)癥

 應當謹慎應用。