婦人妊娠病脈證并治第二十/妊娠與癥病的鑒別及癥病治法/桂枝茯苓丸（妊娠惡阻）

    現(xiàn)在說第2條，第2條講的是什么呢？嚴(yán)格來說，是癥病與妊娠的鑒別，以及癥病的治法。

   請大家看第2條原文：
《金匱要略》“婦人宿有癥[zhēng]病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”（一類）
（桂枝茯苓丸方：
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍藥 桃仁（去皮尖，熬）各等分
上五味，末之，煉蜜為丸，和兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
筆記者摘自《金匱要略講義》）
 
   請大家注意，“癥病”的“癥”字，沒有簡寫字，其他任何寫法都是錯誤的，必須按照這個繁體字來寫，才是我們所講的癥積，癥塊。
   首先來說，原文里面涉及那個“衃[pēi]”，我上次講瘀血的時候，曾經(jīng)給大家介紹過了，是瘀血的一種稱謂，所以，［詞解］說，一般的來指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辭，就是說，這癥病是瘀血所致。

   我們首先說
“婦人宿有癓病”- 就是她本來長有有形之塊，現(xiàn)在有Ｂ超跟隨，那很好說，是子宮肌瘤，還是卵巢囊腫，我說的都是良性腫物的范圍內(nèi)。
   這個就是說，在沒懷孕之前，已經(jīng)長有有形之塊了，是癥病。

   結(jié)果現(xiàn)在出現(xiàn)了
“經(jīng)斷未及三個月”，和后面所說的，
“前三月經(jīng)水利時，胎也”- 因此，癥病要和妊娠鑒別的話，首先得看經(jīng)水?dāng)嘟^的時間。
   另外，再看胎動的時間，和腹形大小是否吻合。

   這個條文，實際上在胎、癥的鑒別上，它拿出了一個基本要點，
& 首先得看月經(jīng)經(jīng)水的通利與否，時間的問題。
& 還有一個，就是說“而得漏下不止”。
   癥病漏下，象子宮肌瘤，和肌瘤生長的部位相關(guān)的，有的在這長個肌瘤，長得挺大的了，月經(jīng)照常，血量也不多，頂多有的可能有點感覺，也有的經(jīng)血可能比原來量增加，但是，一般還保持規(guī)律，有的可能應(yīng)和功血鑒別，就得借助內(nèi)診和Ｂ超下的觀察，我覺得，有今天的中西醫(yī)結(jié)合，在張仲景的原文上，就更好理解了。

“而得漏下不止”- 現(xiàn)在，有下血的，有漏下不止的，月經(jīng)淋漓，就是量不算很多，但是不斷，即漏下不止，若說崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血塊等，它這是講的漏下不止，一般來說是淋漓不斷，或者有血塊，或者是經(jīng)色深，那得具體分析，但這是和癥病相關(guān)的漏下不止。
 
“胎動在臍上者，為癥痼害”- 為什么呢？
& 作為妊娠三個月的話，應(yīng)無胎動，
& 胎動的時間是在妊娠4個半月左右，有的提前，就是4個月多一點就出現(xiàn)胎動，《西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》里面它也講了，一般是4個半月開始出現(xiàn)胎動，因這個不符合胎動時間。
& 而且位置比較高，到臍上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的。

“妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也”- 這就是說，她月經(jīng)閉止的時間，和胎動時間如果吻合的話，她就是妊娠。

“下血者，后斷三月衃也”- 如果是漏下不止，而且這種下血的時間，是在月經(jīng)閉止三個月以后。
  “后斷三月”怎么理解呢？
   我再說一遍，后三個月，又停經(jīng)不行了，胞宮還是按月的長，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的。

   然后提出，
“所以血不止者，其癥不去故也”- 現(xiàn)在，就是來講癥病的治療方法，應(yīng)該怎么樣呢？若想治癥病見有下血，得去其癥，血才能止。

   在歷代醫(yī)家里面，爭議在哪呢？
一，是說宿有癥積，又妊娠了，就等于胎、癥共存，這個時候她出現(xiàn)下血，你也應(yīng)該用桂枝茯苓丸，有故無殞，就是說，為了去其癥，來保胎兒，屬于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，這是一種觀點。

第二種認(rèn)為，條文要講的是胎、癥的鑒別，對于這種癥病引起的下血，怎么治療，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸當(dāng)作一種去癓的方藥。

   現(xiàn)在，兩種觀點，我覺得，第一種觀點從理論上講得通，但是，現(xiàn)在來說，確實，如果說癥病它不引起下血，不影響胎兒發(fā)育，可以和平共處，到生的時候，剖腹產(chǎn)，一起解決，盡量在妊娠期間，只要她沒有病理表現(xiàn)，沒有下血癥，沒有腹痛癥，就讓它和平共處，讓它胎兒和母體都是正常的，健康的，度過整個妊娠期，盡量減少用藥，到生產(chǎn)的時候，剖腹產(chǎn)一起解決，胎兒取出，癥病切除。

   要說有故無殞，現(xiàn)在我沒有親自實踐過，但是，比方說死胎不下，我用過，胞衣不下我用過，桂枝茯苓丸確實能夠消癥，能夠排出死胎或者胞衣。
 
   有一位婦女，她得了風(fēng)心病，不能生育孩子，由于懷孕以后，使她風(fēng)心病加重，心衰，紫紺非常嚴(yán)重，肝腫大也非常明顯，必須終止妊娠，她自己非常的不心甘，希望醫(yī)生能夠配合保留胎兒，來找中醫(yī)，希望能夠用中藥，既不傷胎，又能解決她的心衰問題。
   我們認(rèn)為，是不可能的，為了保住大人，為了她的生命質(zhì)量，那就得是終止妊娠，因為那種情況下，用催產(chǎn)素可能也有危險，所以，西醫(yī)也建議請中醫(yī)治療，我們就真的給她，用的桂枝茯苓丸（湯劑獲效）。

   還一個病例，就是死胎。
   一位病人，也是心臟的疾患，是心肌病，她心衰不明顯，但是，有氣短的癥狀，包括她整個機(jī)體狀態(tài)不好，因為妊娠反應(yīng)很厲害，Ｂ超一看，不知道是什么時候，已經(jīng)發(fā)生死胎了，表現(xiàn)的是什么樣呢？
   等于我看到死胎的鑒別，和咱們原來書上記載的一樣，口氣腐臭味，舌苔中心發(fā)黑了，很大一塊黑苔，出氣腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不長了，所以，桂枝茯苓丸（湯劑）吃下去，死胎就下來了。
 
& 還有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸確實有這效用。

& 如果說胎、癥并見，說有故無殞，我沒有試過，是這樣的情況。

& 那么，對于子宮肌瘤，包括卵巢囊腫，桂枝茯苓丸現(xiàn)在有成藥，但我認(rèn)為，湯劑效果更好，甚至于可以說，桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散配合，效果更好。

& 包括宮內(nèi)節(jié)育環(huán)造成的月經(jīng)過多，月經(jīng)不調(diào)，從水血互患上考慮，因為把節(jié)育器當(dāng)作一種異物，異物刺激造成的局部瘀血和水腫，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合當(dāng)歸芍藥散，化瘀利水，不去治其炎癥，沒有任何一個清熱解毒藥，或消炎的藥物存在。
   但是，將剛才我說節(jié)育環(huán)的問題，當(dāng)作一種由于金屬異物，刺激宮腔內(nèi)膜，發(fā)生的一種瘀血現(xiàn)象。因此，有很好的療效，兩方合用，比單一使用都好，而且湯藥比丸藥效果好。
 
    對于有故無殞，我也提出個人的看法，關(guān)于這個方劑在命名上，比方說，
& 在《婦人良方》里面，將此方叫“奪命丸”，剛才我講了胎衣不下，救產(chǎn)婦，要不然失血過多會危及生命，不行，所以，《婦人良方》把這個方名，叫做“奪命丸”。
& 還有就是，《濟(jì)陰綱目》把這個方子叫做，“催生湯”。
   從命名上看出，對桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具體看，這個方子的藥量卻很小，所以，有很多的醫(yī)生，有些中醫(yī)的婦科醫(yī)生，他不相信這個方子。
 
   我們已經(jīng)從理論上給大家講解，現(xiàn)在，我們來看方劑組成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍藥、桃仁（去皮尖，熬），就這么五味藥，而且是等分的，上五味，末之，煉蜜和丸，兔屎大的丸，量確實很小，一次吃幾個呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，藥物選得又很平和。

   我們來把這個解釋一下，就其本義，從仲景選用的藥物來看，方中
& 桂枝和芍藥的配伍，我已經(jīng)說了，是通調(diào)血脈，取其和陰養(yǎng)營的作用，
& 丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，

& 茯苓，健脾利水，特別是茯苓配桂枝，已經(jīng)幾次講到，它通陽利水，也有健脾溫陽利水的作用。

   既然是瘀積有形了，長成的癥塊是有形之塊，是癥病，那么認(rèn)為，不能求之過速，特別是，如果是胎、癥互見的情況，更應(yīng)該是“緩緩求之”，因此，它的藥量就用得非常小，應(yīng)該看條文全方的表達(dá)，是屬于胎、癥互見，因此，不可能象鱉甲煎丸，大黃蜇蟲丸那個丸藥，藥味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒飲服。

   這就是說，盡管是有形之塊，但是，它是胎、癥互見，所以，用蜜丸長期服用，以緩攻其癥，從小劑量開始，這就是要有故無殞，要保胎的。

   假設(shè)說沒有胎、癥互見，就是癥積，如果允許觀察的，那一定得象現(xiàn)在，咱們有B超跟蹤，有內(nèi)診配合，有的長得很快，2、3 個月就長得很大，她患者馬上就感覺到尿頻，尿憋不住，有失禁的情況，盡管是個良性的子宮肌瘤，一定動員她作手術(shù)。
?   藥物，說我慢慢給你吃著，桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散，實踐證明，包括加用一些軟堅散結(jié)的藥，不能阻擋它長得很快的情況。所以我說，得因人、因病的情況，具體分析。

   名老中醫(yī)的婦科專家也這么說，原來如果咱們不懂西醫(yī)婦科，固守田園，我們一定堅持這法則，我就這么開方，關(guān)于疾病發(fā)展到什么程度，你愿意找西醫(yī)去手術(shù)，那你就手術(shù)去，但現(xiàn)在，我們應(yīng)該增長知識，手術(shù)有利于她，那么咱們就鼓勵她手術(shù)。
   如果說允許觀察，就用桂枝茯苓丸，或者配合當(dāng)歸芍藥散，子宮肌瘤在2cm以內(nèi)的，有的一個月之內(nèi)，癥就沒有了，特別是子宮肌瘤小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)都是在1cm 左右的，我認(rèn)為，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，當(dāng)歸芍藥散等方，包括配合象穿山甲，甲珠這一類的藥物。
   我現(xiàn)在，
?首先說，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要緩，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。
第二，軟堅散結(jié)的力量要加強(qiáng)，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。
第三，就是再用化痰類的藥物，比方，愿意用白芥子、天南星，這一類的藥物，都有利于癥病的治療。
   也就是說，用活血化瘀藥的同時，和化痰藥、利水藥的結(jié)合，是與我剛才給大家交代的機(jī)理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用。

   卵巢囊腫更是，它是囊性的，有的里面包裹著水液的，更需要桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散，那是化瘀利水法的代表方劑。
?   我現(xiàn)在要說，桂枝茯苓丸，它之所以能夠消癥，具有消瘀化癥的作用，是因為它既有活血化瘀，又有消癥散結(jié)，還有利水滲濕三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，這三個病理環(huán)節(jié)。

   大黃牡丹湯治療腸癰，我說它從西醫(yī)方面的理論，把握了三個理論環(huán)節(jié)，
一個是感染，
一個是梗阻，
一個是血運(yùn)障礙。

   現(xiàn)在要說，桂枝茯苓丸能治療良性的肌瘤、囊腫，就是因為它把握住了，
一個是瘀、
一個是癥
一個是水，
   這樣一個中醫(yī)認(rèn)識的，三個病理環(huán)節(jié)。 
?   下課。