2018年11月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AHA/ACC）膽固醇管理指南（下文簡(jiǎn)稱“新指南”）正式發(fā)布，新指南在關(guān)于“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“降膽固醇目標(biāo)值”、“他汀與非他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用”等方面都提出建設(shè)性的指導(dǎo)意見(jiàn)。

圖1：2018AHA/ACC膽固醇管理指南

2013年美國(guó)膽固醇管理指南 “顛覆性”地取消了降脂治療的目標(biāo)值，引起了業(yè)內(nèi)的眾多爭(zhēng)論。那么，剛剛揭開(kāi)神秘面紗的新指南是否為降膽固醇治療設(shè)定了目標(biāo)值？低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）究竟應(yīng)該降到多少？是選擇高強(qiáng)度的他汀、最大耐受量的他汀還是中等劑量的他汀 非他汀類藥物？ 下面跟小編一起來(lái)看看新指南的10大更新要點(diǎn)~

LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要膽固醇形式，是降脂治療的核心環(huán)節(jié)。新指南較明確地回歸了降脂治療目標(biāo)值，并提出ASCVD患者LDL-C的降幅應(yīng) ≥ 50%。

在極高風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD患者中，在應(yīng)用最大耐受他汀類藥物治療后LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）時(shí)，可在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布；若在應(yīng)用最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布后LDL-C≥70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），則可加用PCSK9抑制劑。

此外，新指南認(rèn)為降低LDL-C水平的百分比是評(píng)估他汀類藥物療效的最有效方法，更適合用于患者的隨訪監(jiān)測(cè)。

基于大量的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)，新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物及健康的生活方式仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低強(qiáng)度降脂的分類方法。

表3：他汀降脂治療強(qiáng)度的分類

在處理他汀與非他汀類藥物相互關(guān)系的問(wèn)題中，盡管新指南在ASCVD二級(jí)預(yù)防中建議對(duì)于最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達(dá)標(biāo)的患者，可以采用“他汀 依折麥布”和“他汀 PCSK9抑制劑”的治療策略，但并未給予PCSK9抑制劑更積極的推薦，這有兩個(gè)主要的原因：

1.隨訪時(shí)間過(guò)短，僅有3年，然而藥物上市后還需要進(jìn)行長(zhǎng)期有效性和安全性的監(jiān)測(cè)即PCSK9抑制劑的IV期臨床試驗(yàn)。

2.“成本-效益比”低，新指南認(rèn)為PCSK9抑制劑價(jià)格要降70%-85%，才達(dá)到美國(guó)現(xiàn)在的常規(guī)“成本-效益比”標(biāo)準(zhǔn)。

由此可見(jiàn)，他汀仍是目前獲益明確、安全性好、效價(jià)比最高的降膽固醇藥物。

章軼琦 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

堅(jiān)持有利于心臟的健康生活方式

新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物及健康的生活方式是降脂治療的基石，整個(gè)生命階段都應(yīng)堅(jiān)持利于心臟的健康生活方式如抗動(dòng)脈粥樣硬化飲食、控制體重、規(guī)律鍛煉和戒煙等。

健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，延緩年輕人群發(fā)展危險(xiǎn)因素的進(jìn)程，也是代謝綜合征的一級(jí)預(yù)防治療策略。

此外，新指南指出在開(kāi)始他汀類藥物治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通；啟動(dòng)他汀類藥物治療或調(diào)整劑量后的4-12周應(yīng)對(duì)患者的依從性、對(duì)降脂藥物的療效以及生活方式的改變進(jìn)行評(píng)估，并檢測(cè)血脂水平。對(duì)于極高危的ASCVD患者，LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)時(shí)應(yīng)添加非他汀類降脂藥物。

栗明 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院

他汀是CKD患者治療的關(guān)鍵組成部分

作為一名腎內(nèi)科醫(yī)生，我認(rèn)為他汀類藥物在慢性腎臟疾?。–KD）患者的治療中，同樣起到了關(guān)鍵作用。

多項(xiàng)研究提示，CKD患者在進(jìn)展至尿毒癥階段前，心腦血管并發(fā)癥（心力衰竭、腦卒中等）是重要的死亡原因，其發(fā)病率是普通人群的10倍之高。因此，預(yù)防心腦血管疾病是改善CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵治療措施。

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的《CKD患者血脂臨床管理指南》亦建議，年齡在50歲以上、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²的CKD患者應(yīng)用他汀或他汀聯(lián)合依折麥布的治療策略。

值得注意的是，CKD患者應(yīng)在使用他汀治療前后檢測(cè)肝酶，并在1-2月內(nèi)復(fù)查一次肝功能，隨后復(fù)查周期可調(diào)整為6-12 個(gè)月。

費(fèi)民忠 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院

他汀仍是絕對(duì)的一線治療藥物

血脂異常是ASCVD最主要的危險(xiǎn)因素，LDL-C是干預(yù)的主要靶點(diǎn)。新指南建議LDL-C的降脂目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而有所差異， ASCVD建議控制在70 mg/dl以下，而對(duì)于基線已達(dá)到靶目標(biāo)的患者，建議應(yīng)繼續(xù)降低30%。

目前他汀類藥物仍是降低LDL-C的主力軍，新指南推薦ASCVD患者使用中高等強(qiáng)度他汀類藥物起始治療，若血脂仍未達(dá)標(biāo)，可選擇非他汀類藥物如PCSK9抑制劑。

值得注意的是，他汀依然是ASCVD降脂治療的核心藥物，其他非他汀藥物的治療效果均是在他汀治療的基礎(chǔ)上達(dá)到的。非他汀藥物單獨(dú)使用的臨床獲益尚缺乏臨床證據(jù)，而他汀的長(zhǎng)期安全性和臨床療效已得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。因此，在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，他汀仍是絕對(duì)的一線治療藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1] 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA  Guideline on the Management of Blood Cholesterol.circulation.2018.11.10.