【案情】

　　2016年5月，某保險(xiǎn)公司與錢某戶簽發(fā)團(tuán)體短期人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單一份并附有保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)單載明了保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額、被保險(xiǎn)人年紀(jì)、保期及免賠率等內(nèi)容，同時(shí)保險(xiǎn)條款中約定了傷殘等級的確定。

　　2016年7月，原告丁某因“外傷致左小腿……活動(dòng)受限”去醫(yī)院進(jìn)行住院治療，后行內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)治愈后出院。在此期間，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用共五萬余元。

　　2016年5月，原告丁某一方通知被告某保險(xiǎn)公司發(fā)生保險(xiǎn)事故，被告太平洋南通公司短信回復(fù)已經(jīng)成功受理報(bào)案。2016年9月，被告某保險(xiǎn)公司向原告丁某發(fā)出《理賠決定書》，載明：“您向我司提交的外傷住院的醫(yī)療費(fèi)用理賠申請，經(jīng)我司調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)您本次外傷事故并非我司承保責(zé)任范圍，故作出不予賠付的決定”。

　　2016年11月，原告丁某將被告某保險(xiǎn)公司訴至法院，要求被告某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同賠償。

　　審理中，原告丁某經(jīng)法院委托的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，構(gòu)成保險(xiǎn)條款十級傷殘。

　　【裁判】

　　法院生效裁判認(rèn)為：被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后及時(shí)通知了保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有義務(wù)及時(shí)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人或者受益人完善證明事故性質(zhì)及損失程度的資料，如有必要保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)勘察現(xiàn)場確定事故性質(zhì)及損失程度，如在被保險(xiǎn)人或者受益人完成初步舉證的情況下，保險(xiǎn)人未履行前述義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)對保險(xiǎn)人不利的法律責(zé)任。本案中，原告丁某作為保險(xiǎn)受益人在事故發(fā)生后已經(jīng)履行了通知義務(wù)，法律規(guī)定保險(xiǎn)受益人在事故發(fā)生后及時(shí)通知保險(xiǎn)人的根本原因是讓保險(xiǎn)人能夠在第一時(shí)間核實(shí)事故發(fā)生的經(jīng)過，確認(rèn)事故的性質(zhì)并核實(shí)事故損失程度，被告某保險(xiǎn)公司在接到原告丁某的通知后，既未及時(shí)核實(shí)事故發(fā)生的經(jīng)過、確定事故的性質(zhì)，亦未指導(dǎo)當(dāng)事人保留證據(jù)，直至原告丁某向其書面申請理賠時(shí)才進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查的相對人也并非事故的直接知情人，也未制作相關(guān)筆錄，被告某保險(xiǎn)公司如認(rèn)為原告丁某所舉證據(jù)不能證明事故發(fā)生的經(jīng)過，理應(yīng)提供相應(yīng)反駁證據(jù)，其未提供應(yīng)承擔(dān)不利法律責(zé)任。綜上，本院依據(jù)原告丁某所舉證據(jù)認(rèn)定原告丁某所受意外傷害系在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)，并最終判決被告某保險(xiǎn)公司支付原告丁某保險(xiǎn)金人民幣三萬余元。

　　【評析】

　　本案涉及保險(xiǎn)事故發(fā)生后證明保險(xiǎn)事故性質(zhì)及損失程度的舉證責(zé)任在投保人、被保險(xiǎn)人、受益人與保險(xiǎn)人之間分配問題。

　　司法實(shí)踐中，保險(xiǎn)事故性質(zhì)的認(rèn)定通常是保險(xiǎn)案件訴爭的主要爭議焦點(diǎn)，舉證責(zé)任的分配則關(guān)系到在雙方所舉證據(jù)均不能查明事故性質(zhì)的情況下，由誰承擔(dān)不利后果的認(rèn)定。

　　首先，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人承擔(dān)證明保險(xiǎn)事故性質(zhì)及損失程度的主要舉證責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。據(jù)此規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人在向保險(xiǎn)人申請理賠時(shí)本身就應(yīng)當(dāng)提供確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度的相關(guān)證明材料，此外，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人均有可能接近事故發(fā)生的人，或者可能是事故的親歷者，由其承擔(dān)主要舉證證明責(zé)任，司法實(shí)踐對此具有統(tǒng)一的認(rèn)識。但在某些情況下，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人介于其本身認(rèn)識所限、客觀不能等情形無法舉證或者所舉證據(jù)無法確認(rèn)待證事實(shí)客觀存在的情況下，直接讓投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人承擔(dān)不利后果，有違公平。

　　其次，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同一方當(dāng)事人，接到投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人出險(xiǎn)通知后，負(fù)有及時(shí)核定事故性質(zhì)、原因及損失程度或者指導(dǎo)當(dāng)事人保留證明事故性質(zhì)、原因及損失程度的義務(wù)。保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中處于相對優(yōu)勢的地位，其作為理賠主體，在接到出險(xiǎn)通知后，如果條件應(yīng)當(dāng)及時(shí)核定事故性質(zhì)等，在無條件的情況下也應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)當(dāng)事人保留事故現(xiàn)場第一手資料以便能夠通過現(xiàn)場資料確定事故性質(zhì)、原因、損失程度等。如果保險(xiǎn)人處于放任狀態(tài)，既不自己核定也不指導(dǎo)當(dāng)事人保留證據(jù)，直至被保險(xiǎn)人或者受益人理賠時(shí)再要求被保險(xiǎn)人或者受益人提供，被保險(xiǎn)人或者受益人或可能因喪失事故第一現(xiàn)場的關(guān)鍵證據(jù)致理賠不成。如此，有違保險(xiǎn)法第二十一條規(guī)定投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人及時(shí)通知義務(wù)的立法初衷。