慢性、持續(xù)性心房顫動(dòng)用藥的關(guān)鍵是控制心室率

慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)常由陣發(fā)性心房顫動(dòng)演變而來(lái)，隨著年齡增加，病程延長(zhǎng)。

首先，不要誤以為一旦陣發(fā)性心房顫動(dòng)變成慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)就意味著病情惡化，治療無(wú)望。要學(xué)會(huì)以正確積極的態(tài)度與之為伴，而不是與之為敵。

慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療方案完全不同于陣發(fā)性心房顫動(dòng)。慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)不必采用直流電擊，大多也不必做經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)。

應(yīng)選用比索洛爾、阿替洛爾或美托洛爾，控制、減慢心室率。心率不快，就不會(huì)有心慌、心悸癥狀?？蓪⑶逍鸯o息時(shí)的心率控制在60～70次/分，輕中度的日?；顒?dòng)時(shí)保持心率90～130次/分。

如有哮喘或喘息性支氣管炎，比索洛爾、阿替洛爾和美托洛爾可能加重哮喘，這時(shí)可用地爾硫卓。

有的老年人長(zhǎng)年持續(xù)性慢性心房顫動(dòng)，不吃藥，心室率也不快，這種情況可完全不用藥，順其自然。

血栓栓塞的抗凝預(yù)防

無(wú)論是陣發(fā)性還是慢性持久性，心房顫動(dòng)的主要風(fēng)險(xiǎn)是血栓栓塞的并發(fā)癥，最常見且危害最大的是血栓栓塞發(fā)生在腦血管導(dǎo)致卒中（中風(fēng)）。因心房顫動(dòng)所致的卒中，腦梗死面積更大，致死率更高，致殘的程度更為嚴(yán)重。

心房顫動(dòng)時(shí)，心房以350～600次/分的極高頻率蠕動(dòng)，已不能有效機(jī)械收縮。血流在心房（尤其重要的是左心房）流動(dòng)緩慢，在左心房結(jié)構(gòu)中一個(gè)“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳會(huì)發(fā)生血液凝固，形成血栓。血栓一旦脫落，便從左心房進(jìn)入左心室。左心室收縮，將血泵入全身動(dòng)脈系統(tǒng)，向全身重要臟器，包括心、腦、腎和四肢供血時(shí)，從左心房脫落的血栓隨血液流動(dòng)，一旦卡在某處的動(dòng)脈血管，就會(huì)閉堵此處動(dòng)脈血管（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱栓塞）。最常見的栓塞部位是腦動(dòng)脈血管，導(dǎo)致卒中（中風(fēng)）。栓塞也可發(fā)生在腎動(dòng)脈或向小腸供血的腸系膜動(dòng)脈，導(dǎo)致腎壞死和小腸壞死，表現(xiàn)為難以忍受的劇烈腹痛，如不及時(shí)處理，可有生命危險(xiǎn)。栓塞還可發(fā)生在下肢，導(dǎo)致下肢壞疽，嚴(yán)重者需截肢。

預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥是最重要的治療。

通常情況下，使用傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林。

需要定期查血，監(jiān)測(cè)抗凝的強(qiáng)度，既要有效預(yù)防血栓栓塞，又要注意預(yù)防出血，尤其消化道或腦出血。

抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），經(jīng)華法林治療，INR應(yīng)達(dá)到2～3，低于2時(shí)抗凝不足，超過(guò)3可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)到INR2～3范圍，每個(gè)患者所需華法林的劑量不同。

國(guó)產(chǎn)的華法林有兩種劑量，分別為2.5毫克和1毫克。1毫克的片劑中間有一刻痕，很容易掰成兩半，各0.5毫克。芬蘭的華法林每片3毫克。一般應(yīng)從每日2.5或3毫克為起始量。用藥3～5天，如INR達(dá)不到2～3，可增加劑量1毫克，逐步調(diào)整用藥劑量。隨著INR變化增或減劑量，有時(shí)需細(xì)調(diào)0.5毫克，或每周的劑量相對(duì)固定，一周內(nèi)單雙日劑量不同。開始每3天左右需取血查INR，一旦INR穩(wěn)定了，可1～2個(gè)月查一次INR。

“過(guò)好心房顫動(dòng)人生俱樂部”要通過(guò)醫(yī)患互動(dòng)，患患互動(dòng)，教會(huì)患者管理好自己的INR。

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的、不真正考慮方便患者的靜脈采血查INR的方法。實(shí)際上，國(guó)內(nèi)早就有如同家庭用的血糖儀一樣，一滴指血，3分鐘就能當(dāng)場(chǎng)報(bào)告INR結(jié)果的簡(jiǎn)捷檢測(cè)方法，卻多年沒能在國(guó)內(nèi)推廣普及。為什么方便患者的工作這么難推廣？“過(guò)好心房顫動(dòng)人生俱樂部”應(yīng)大力推動(dòng)指血法監(jiān)測(cè)INR，方便患者。

華法林為什么能抗凝預(yù)防血栓栓塞呢？維生素K在體內(nèi)有止血作用，華法林是維生素K的拮抗劑。服用華法林時(shí)要注意它與食物，可能還與某些中藥有相互作用。服用華法林期間，要避免一次吃過(guò)多的新鮮蔬菜水果，因?yàn)樾迈r蔬菜水果富含維生素K，可能拮抗減弱華法林的抗凝效果。但一般日常生活中，吃適量的蔬菜水果，不會(huì)影響華法林的抗凝療效。感冒發(fā)燒時(shí)，服用同樣劑量的華法林，INR可能會(huì)增高，這時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)INR變化，必要時(shí)調(diào)整華法林劑量。

華法林和一些常用藥物有相互作用，同用時(shí)影響抗凝強(qiáng)度，應(yīng)提醒患者。

阿司匹林或氯吡格雷能替代華法林嗎？答案是：不能。阿司匹林或氯吡格雷是抗血小板藥物，主要用于動(dòng)脈血栓，如冠心病、支架術(shù)后、缺血性卒中的預(yù)防，而對(duì)心房顫動(dòng)并發(fā)的血栓栓塞預(yù)防效果不明確。

有沒有不需取血監(jiān)測(cè)INR的抗凝藥呢？有的，即新型口服抗凝藥。如同服阿司匹林的方法，大多數(shù)患者可每日用同樣的固定劑量。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)常用的新型口服抗凝藥有2種：

達(dá)比加群，每日2次，每次1片（110毫克）。

利伐沙班，每日1次，每次1片（15～20毫克）。

需要注意的是，利伐沙班用于深靜脈血栓和肺栓塞的片劑每片為10毫克，不同于用在心房顫動(dòng)血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防的片劑劑量。

這些新型的口服抗凝藥對(duì)于腎功能受損患者要慎用，適當(dāng)減少劑量；腎功能嚴(yán)重受損時(shí)不能用，容易發(fā)生嚴(yán)重出血的并發(fā)癥。

這些新型口服抗凝藥目前還缺乏有效的拮抗藥物，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，只能靠維持救治，包括必要時(shí)輸血。

華法林一旦導(dǎo)致嚴(yán)重出血，可用維生素K拮抗。

新型口服抗凝藥目前尚未進(jìn)入醫(yī)保。每日的藥費(fèi)，達(dá)比加群40元，利伐沙班80元。許多地市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院，包括我現(xiàn)在仍出診的北京大學(xué)人民醫(yī)院藥房，都沒有提供這些新型的口服抗凝藥。

目前，我們首先要做的是認(rèn)真用好、管好華法林，讓那些至今經(jīng)濟(jì)上還不富有的患者也能用上抗凝藥。實(shí)際上，華法林用藥過(guò)程中對(duì)INR管理越上心，管理越到位，它與新抗凝藥的療效安全性差別就越小。華法林至今仍是惠及廣大民眾的、便宜而有效的藥物。

做過(guò)瓣膜置換手術(shù)的心臟瓣膜病患者，以及雖未換瓣，但是心臟瓣膜病合并的心房顫動(dòng)，新型口服抗凝藥的效果遠(yuǎn)不及華法林，不能替代華法林。

節(jié)選自《過(guò)好早搏心房顫動(dòng)人生》