神經(jīng)外科手術(shù)入路丨經(jīng)翼點(diǎn)入路處理頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 

這種入路由 Yasargil 等正式發(fā)展使用[10]，一些學(xué)者繼續(xù)完善了該技術(shù)[11-13]。隨后從多個(gè)版本中總結(jié)詳細(xì)描述的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范步驟，已經(jīng)證明是有效的。

■頸內(nèi)動(dòng)脈瘤

■大腦前動(dòng)脈瘤（A1段和前交通動(dòng)脈）

■近端MCA動(dòng)脈瘤

■顳筋膜

■顳淺動(dòng)脈

■顳肌

■面神經(jīng)的顴骨分支

■眼眶脊

■蝶骨（小型和大型蝶骨翼）

■額顴骨突起

■翼點(diǎn)

■腦膜中動(dòng)脈

■側(cè)裂靜脈

■前床突

患者仰臥位，頭旋轉(zhuǎn)45°到相反方向。通常對(duì)于頸椎能正?；顒?dòng)的患者，身體同側(cè)的肩膀沒(méi)有支撐的必要。Mayfield頭架水平放置，單個(gè)的Mayfield頭釘應(yīng)該對(duì)應(yīng)在骨窗邊緣耳朵后面乳突的上面。雙釘對(duì)稱插入到耳郭和顳線（即位于顳肌外）上方。

除了頭旋轉(zhuǎn)45°到相反方向，頭部輕微抬起，下曲10°~15°，這樣大腦可以從顱底自然下垂，從而最大限度地減少大腦的牽拉（圖1）。開(kāi)顱手術(shù)的中央?yún)⒄拯c(diǎn)是額顴骨的銜接處（關(guān)鍵孔）。頭部?jī)A斜的程度可以根據(jù)具體動(dòng)脈瘤個(gè)體化確定，頭部旋轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)也同樣適用。標(biāo)準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)45°是一個(gè)平均值，也可以在手術(shù)進(jìn)行中通過(guò)旋轉(zhuǎn)的手術(shù)操作臺(tái)自行修改或調(diào)整。

麻醉師必須配合任何體位的患者，在鋪外科手術(shù)洞巾覆蓋患者之前，必須查驗(yàn)患者靜脈回流和氣道是否通暢。

在耳前的顴弓上用弧形的方法切開(kāi)皮膚，為避免侵犯面神經(jīng)額支，切口應(yīng)該距離耳屏前5mm。為了避免無(wú)意中損傷到淺表顳動(dòng)脈的主干，最好是在進(jìn)行皮膚切口之前，識(shí)別和標(biāo)記該動(dòng)脈，但通常有必要區(qū)分是額支還是頂葉分支。由于這些動(dòng)脈有開(kāi)放出血的傾向，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后皮下出血，應(yīng)該仔細(xì)用小血管夾使其殘端凝固和閉塞。頭皮切口大致沿發(fā)際線走行至額部中線。

不應(yīng)該將頭皮從顳肌過(guò)度分離，顳肌分離到顱骨骨窗的后界邊緣。此外，顳肌在顳線處切開(kāi)，不應(yīng)該完全剝離骨頭，留下一條筋膜條帶以便后面顳肌固定。然后肌肉從骨骼向下分離到眼眶脊。用骨膜剝離器分離期間不應(yīng)超過(guò)眶緣，因?yàn)檫@樣做通常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后單眼血腫。然后用帽狀腱膜鉤牽拉肌肉和皮膚。

圖1 翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)的體位和輪廓。用開(kāi)顱器處理顱骨，球形鉆頭處理蝶骨嵴基底部。

我們的標(biāo)準(zhǔn)程序是鉆四孔從而使硬腦膜撕裂的可能性降到最低。如果硬腦膜很容易從顱骨分開(kāi)（尤其是年輕的患者），我們可以只通過(guò)一個(gè)或兩個(gè)鉆孔實(shí)現(xiàn)開(kāi)顱手術(shù)。直接在顳線下鉆第一個(gè)孔（關(guān)鍵孔），位置接近額顴骨接合處內(nèi)。鉆孔方向必須稍微朝上以避免鉆頭侵入眼眶內(nèi)。顱骨切開(kāi)在眼眶脊上方2cm處，然后向上延伸至顳線，最后到顴弓上方的顳骨鱗部。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)面臨近關(guān)鍵孔下方，開(kāi)顱器不能穿過(guò)這個(gè)區(qū)域，需要用金剛石鉆頭打磨使蝶骨嵴變薄（見(jiàn)圖1）。

使用一個(gè)骨膜剝離器在硬腦膜周圍仔細(xì)的與骨膜瓣剝離，將骨瓣抬起，這可使殘余蝶骨嵴斷裂。

通過(guò)使用一個(gè)小的Luer接口咬骨鉗或鉆孔器或3~5mm金剛石鉆頭來(lái)切除蝶骨嵴基底部獲得額外的空間。必須仔細(xì)保護(hù)本區(qū)域硬腦膜，通常需要對(duì)導(dǎo)靜脈電凝和切斷。有時(shí)眼眶頂隆起增厚可以用金剛石鉆頭磨平，最終的結(jié)果是一個(gè)菱錐形的空間通往蝶鞍區(qū)，不受任何骨結(jié)構(gòu)的阻擋。

跨過(guò)大腦外側(cè)裂，以一個(gè)弧形的方式切開(kāi)硬腦膜（圖2）。大腦外側(cè)裂在靠近額葉的大腦側(cè)靜脈外側(cè)部分開(kāi)。外側(cè)裂分離的程度取決于具體病變部位。對(duì)于近端頸內(nèi)動(dòng)脈瘤可能不需要廣泛的分離，另一方面，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的終末部位動(dòng)脈瘤則有必要完全開(kāi)放外側(cè)裂。完全打開(kāi)外側(cè)裂組織需要分離一些額葉靜脈分支（圖3）。

牽開(kāi)器（寬8~10mm）牽開(kāi)額眶部皮質(zhì)，之后打開(kāi)基底池（圖4）。

圖2 去除翼點(diǎn)殘余的蝶骨嵴，穿過(guò)大腦外側(cè)裂的弧形打開(kāi)硬腦膜。

圖3 打開(kāi)外側(cè)裂組織，位置通常高于大腦外側(cè)靜脈，側(cè)裂靜脈的額葉分支必須電凝和分離。

圖4 組織的中央開(kāi)口，打開(kāi)基底池。

以水密的方式縫合硬腦膜。有時(shí)在行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)額竇會(huì)被開(kāi)放，在這種情況下，額竇關(guān)閉時(shí)需要小心地填塞和覆蓋。用不可吸收縫合線使顳肌附著于顳線。如果沒(méi)有軟組織殘留在顳線，通過(guò)在骨瓣上鉆的Ⅴ型鉆道使肌肉可以直接附著在骨瓣上。骨瓣以常規(guī)方式連接，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。

■硬腦膜的破裂，尤其是老年人

■損傷面神經(jīng)額支

■由于大腦松弛不足或顱骨切開(kāi)不充分造成腦挫傷

■由于打開(kāi)額竇疏忽造成術(shù)后腦脊液漏

■由于硬腦膜關(guān)閉不充分引起術(shù)后帽狀腱膜下腦脊液聚積