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本文是孔較瘦發(fā)布的第182篇原創(chuàng)文章 歡迎轉發(fā)，歡迎留言交流 關注孔較瘦，非常有搞頭 之前我們發(fā)布過一篇文章，介紹了如何正確測量QT間期（點擊藍色字體鏈接到原文）。里面提到了短QT綜合征(SQTS)。這種離子通道病，可導致QT間期顯著縮短和心臟性猝死。與另外一種離子通道病—長QT綜合征(LQTS)相比，SQTS的離子通道缺陷導致復極時間異?？s短，使受累個體易感房性和室性心律失常的風險。 認識歷史 有趣的是，QT間期縮短的危害，最早是動物學家在袋鼠中發(fā)現(xiàn)的。在對袋鼠長期生活習性研究中，人們留意到某些種類的袋鼠，如東部灰色袋鼠，猝死發(fā)生率很高。 上世紀八十年代，通過對于它們的心臟電生理參數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，其QT間期明顯短于其它袋鼠。但這種心電圖異常導致猝死的發(fā)生機制，當時并不清楚。 通過記錄袋鼠心電圖，可見其ST段缺失，整個QT期間亦縮短 1993年，荷蘭學者開始提出，比正常值短的QT間期(<400毫秒)可使SCD的風險增加至2.4倍。后來陸續(xù)有在室性心動過速(VT)/心室顫動（VF)發(fā)作前后觀察到QT間期異常縮短的個案報道。 上世紀九十年代，Algra等人開始認為QT間期異?？蓪е骡里L險增加 2000年，Cardiology雜志發(fā)表了一項納入4例QT間期極短合并陣發(fā)性心房顫動和猝死患者的報告，首次將SQTS作為一種臨床疾病進行了描述。2003年，另一項研究針對兩個互不相關的歐洲家庭(共6例患者)進一步描述了SQTS，這兩個家庭均存在明顯的猝死家族史且ECG中顯示QT間期縮短。之后陸續(xù)報道了100多例SQTS患者，使得這種新的離子通道病得到確認。 2000年，最早提出短QT綜合征的心電圖特征 QT間期縮短的界定
動作電位及其與心電圖心動周期的對應關系 文獻報道中最初幾名SQTS患者的ECG顯示QT和QTc間期極端，小于300毫秒。之后也有QT間期大于300毫秒的SQTS患者的報道；然而，大多數(shù)患者的QT和QTc間期小于360毫秒。由于受累個體和明顯健康個體QT間期的范圍存在重疊，SQTS的診斷比較復雜。在界定QT間期的下限時，建議采用可預測QT間期的公式(Rautaharju公式)： 預測的QT(QTp)=656/(1+心率/100)
例如，當心率為每分鐘60bpm時，根據(jù)Rautaharju公式，QTp應為410毫秒，QTp的88%應為360毫秒。QT間期小于QTp的80%可被視為極短(相當于當心率為60bpm時，QT間期為330毫秒。根據(jù)臨床經驗，絕大多數(shù)QTc為330-360毫秒的患者不存在風險，但少數(shù)特定的患者可能存在風險。 流行病學 由于長期以來未能發(fā)現(xiàn)與QT間期短于正常值有關的任何危險因素，而且對QT間期短于正常值的定義也不統(tǒng)一。與目前已有許多其他ECG參數(shù)(包括長QT間期)的流行病學數(shù)據(jù)不同，在一般人群中短QT間期的精確存在率尚不清楚，但當使用360毫秒作為臨界值時，其存在率似乎為2%或更少。 幾項大型隊列研究嘗試確定一般人群中短QT間期的發(fā)生率[15-18]。在每個隊列中，對短QT間期的精確定義都有細微差別，但在所有研究中，被歸類為短QT間期的患者的心率校正QTc均為369毫秒或更短。據(jù)估計短QT間期的存在率如下：
● 一項包括41,767例入伍新兵(99.6%為男性，平均年齡為19歲)的瑞士隊列研究表明，1%的研究對象存在短QT間期(<347毫秒)，0.02%存在極短QT間期(<320毫秒)。 ● 一項包括46,129例健康志愿者(53%為女性)的美國隊列研究發(fā)現(xiàn)，2%受試者的QT間期小于等于360毫秒。 ● 一項日本的隊列研究納入了114,334例在電子數(shù)據(jù)庫中包括ECG數(shù)據(jù)的患者，發(fā)現(xiàn)0.4%的患者存在短QT間期(在男性中≤362毫秒，在女性中≤369毫秒)。 遺傳學基礎 SQTS是一種具有遺傳異質性的疾病，目前已發(fā)現(xiàn)編碼不同心臟離子通道的6個不同的基因存在突變(3個為功能獲得性，3個為功能喪失性)，根據(jù)這些基因發(fā)現(xiàn)的時間順序將其命名為SQT1-SQT6。 已知與短QT綜合征有關的基因及受累離子通道 SQT1和SQT3-6已有家族性報道，SQT2僅在一例患者中報道，為散發(fā)性。SQTS的特點是呈常染色體顯性遺傳模式。SQTS中涉及的很多基因與導致LQTS的基因相同；然而，在SQTS中基因突變的凈效應是加快復極，與LQTS中的效應相反。 目前最大規(guī)模的SQTS病例系列研究描述了29例SQTS患者的臨床表現(xiàn)。最常見的SQTS類型(即SQT1)與KCNH2突變有關，該基因編碼快速延遲整流K+通道(IKr)的α亞基。 約25%的SQTS患者存在KCNH2突變，在其余的患者中未發(fā)現(xiàn)基因突變。沒有發(fā)現(xiàn)KCNQ1和KCNJ2突變，未篩查CACNA1c和CACNB2b突變。 目前已發(fā)現(xiàn)大多數(shù)存在鈣離子通道基因突變但QT間期正常的患者，還攜帶已知可延長QT間期的另一種基因變異。 在14例QTc間期正常的Brugada 綜合征(Brugada syndrome, BrS)先證者中，12例存在可使QT間期延長的基因變異(p.D601E-CACNB2b、p.K897T-KNCH2、p.T10M-KCNE2、p.R1047L-KCNH2、p.D76N-KCNE1、p.G643S-KCNQ1)。 致心律失常作用的細胞學基礎 QT間期是由心室動作電位持續(xù)時間(APD)決定的，而APD又取決于在動作電位復極相電流活動的精細平衡。ICa(SQT4-SQT6)等內向除極電流減少，或IKr(SQT1)、IKs(SQT2)、IK1(SQT3)等外向復極電流增加，或二者同時存在導致的凈外向電流增加，可使電流平衡被改變，趨向于早期復極，因此導致APD、不應期和QT間期縮短。 目前已有的數(shù)據(jù)表明，SQTS中動作電位的縮短具有異質性，與心內膜下M細胞相比，心內膜細胞或心外膜細胞的動作電位更易縮短，從而導致ECG中出現(xiàn)高的正向T波，且跨壁復極離散度(transmural dispersion of repolarization, TDR)增加。在SQTS患者中，復極離散度是折返的基礎，波長(不應期時間和傳導速度的乘積)縮短可促使折返的發(fā)生和維持。 目前尚未明確在SQTS中引起期前收縮(可誘發(fā)多形性VT)的觸發(fā)因素，但可能涉及2相折返或3相晚期的早期后除極機制，這可能導致R-on-T期前收縮?；蛘?，浦肯野纖維網導致的心室再激動可能引發(fā)心律失常。 臨床表現(xiàn) SQTS的臨床表現(xiàn)多變，很多患者沒有癥狀。在不同家族中，甚至同一個家族的不同成員中，SQTS的首發(fā)表現(xiàn)和之后的臨床病程均存在差異。SQTS的首發(fā)表現(xiàn)最早可在1月齡時出現(xiàn)，最晚可在80歲時出現(xiàn)。 62%(18/29)的患者有癥狀。最常報告的癥狀是：心搏驟停–34%(在28%的患者中這是首發(fā)癥狀)、心悸31%、暈厥24%、房顫17%。38%的患者沒有癥狀，是根據(jù)明顯的心律失常性癥狀(包括家族性SQTS中常見的SCD)家族史得到診斷的。 癥狀發(fā)作時的環(huán)境多種多樣，在靜息時、強噪音后、運動時以及常規(guī)日?；顒訒r發(fā)生SCD事件的情況均有報道。2例患者在出生后1個月內發(fā)生了SCD，提示SQTS可能是嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome, SIDS)的一個原因。 心電圖表現(xiàn) SQTS典型的ECG表現(xiàn)包括如下 ● QT間期異常短，通常小于360毫秒，范圍為220-360毫秒 大多數(shù)SQTS患者的QTc小于340毫秒，范圍為210-320毫秒。然而，在SQT4和SQT5患者中，QTc間期略長(340-360毫秒)。截至目前沒有發(fā)現(xiàn)QT間期縮短的程度和心律失常事件的風險之間存在關聯(lián)。 4例短QT綜合征患者心電圖表現(xiàn) 在SQTS患者中，也有PQ壓低(在明顯健康的個體中非常少見，但可見于急性心包炎和下壁心肌梗死的患者)的報道。PQ壓低最常見于導聯(lián)Ⅱ、V3、aVF、Ⅴ4和Ⅰ(分別占SQTS患者的67%、47%、42%、39%和39%)。在沒有癥狀的患者或那些存在暈厥或心律失常的患者中，如果存在PQ壓低應密切關注QT間期，因為存在短QT間期的可能性。人們認為在這種情況下，PQ離散度反映了心房內復極的空間離散度。 在SQT4、5和6患者中，基線時或給予強效鈉離子通道拮抗劑(或諸如鉀離子通道開放劑(IKATP激活劑)等其他暴露劑(unmasking agent)后，右胸前導聯(lián)V1-V3中可能同時顯示短QT間期和Brugada型ST段抬高。約65%的SQTS患者存在早期復極的ECG表現(xiàn)(特征是下側壁導聯(lián)的J點抬高)，這可能也與心律失常事件增加的可能性較高有關。 1例典型短QT間期患者（A），使用藥物后可出現(xiàn)Brugada綜合征表現(xiàn)（B） 當疑診SQTS時，應在心率處于正常范圍時(最好是小于80bpm)進行靜息12導聯(lián)ECG檢查。對于SQTS患者，當心率下降時，QT間期不能隨之延長。因此，如果初始時心率較快，使用Bazzett或類似公式校正QT間期會校正過度，導致假陰性診斷。Holter監(jiān)測或長期ECG監(jiān)測在這種情況下可能有用，因為這可在心率較慢時(即，睡眠時)分析QT間期，并且可根據(jù)心率進行患者特異性的QT校正。 雖然由于該綜合征比較罕見因此數(shù)據(jù)相對較少，但似乎具有如下特征：SQT1和SQT2先證者一般表現(xiàn)為T波對稱性高尖，而SQT3先證者表現(xiàn)為T波不對稱性高尖，其降支比升支更陡。SQT4、5和6的T波高度不同，但通常對稱。在大多數(shù)病例中，明確的ST段較短或缺失，T波起自S波。 電生理學檢查 在有創(chuàng)性電生理學檢查(EPS)中，無論基因型如何，SQTS患者的特征性表現(xiàn)均為心房和心室的有效不應期(ERP)極短。 當起搏周期長度為500-600毫秒時，在右心室心尖處測得的心室ERP為140-180毫秒；當起搏周期為400-430毫秒時，該ERP為130-180毫秒。當起搏周期長度為600毫秒時，在右心房高側壁測得的心房ERP為120-180毫秒。 一則短QT間期心電圖，基礎狀態(tài)下表現(xiàn)為竇性心律，心率52 bpm，QT 280 ms, QTc 261 ms（圖A）; 圖B為使用奎尼丁后， 心率60 bpm，QT 380 ms，QTc 380 ms，伴有ST段顯露及T波增寬、振幅降低；圖C為使用奎尼丁后電生理檢查，心室ERP為200 ms. 在許多患者中，當2-3個早搏刺激落在不應期內時，程序性電刺激可誘發(fā)AF和VT。當對SQTS患者進行EPS時，VT的誘發(fā)率約為60%。 雖然EPS通過揭示心室不應期較短在確定診斷方面具有一定作用，但它在危險分層方面的作用尚不清楚。因此，我們并不常規(guī)進行EPS，除非根據(jù)已有的ECG數(shù)據(jù)仍不能明確診斷SQTS。 基因檢測 對于根據(jù)ECG發(fā)現(xiàn)和臨床病史懷疑診斷為SQTS的患者，應考慮對患者及其直系親屬進行基因檢測。由于本病相對較少見，應與具有評估和診斷疑似SQTS患者的專業(yè)知識的電生理學專家或其他臨床醫(yī)師合作決定是否進行基因分型。 那些被診斷為SQTS的患者的一級親屬應通過ECG檢查和基因檢測進行臨床篩查。當在一個先證者中確定SQTS的致病性突變后，推薦對所有疑似SQTS的家庭成員和親屬進行突變特異性基因檢測。 對于家族性突變檢測結果為陽性的家庭成員，應咨詢具備SQTS專業(yè)知識的心臟病學專家，以討論下一步的處理。相反，如果家族性突變的基因檢測結果為陰性，無需重復隨訪。 診斷標準 雖然SQTS的ECG發(fā)現(xiàn)對診斷具有提示意義，但僅存在QT間期短于正常似乎不足以診斷SQTS。臨床病史、猝死的家族史和基因型檢查結果均有助于確定診斷。 目前已經制定出了用于協(xié)助評估疑似SQTS患者的診斷標準。根據(jù)ECG特征、臨床表現(xiàn)、家族史和基因發(fā)現(xiàn)制定了一個評分系統(tǒng)(下表)。在SQTS的鑒別診斷中最具爭議的部分是QT間期的臨界點，正如提議的診斷標準中所顯示的那樣，QT間期越短分數(shù)越高。 短QT綜合征臨床診斷評分表：評分≥4分時，高度考慮診斷，評分≤2分時基本可排除 鑒別診斷 正常變異：如果僅存在QT間期短于正常似乎不足以診斷為SQTS，實際上在很多人中該發(fā)現(xiàn)可能代表一種正常變異。在人群中高達2%的人QT間期小于等于360毫秒，這強調了使用SQTS診斷標準的重要性。 獲得性原因：應排除下列短QT間期的繼發(fā)性原因，如高鉀血癥、酸中毒、高鈣血癥、過熱、洋地黃類藥物的作用、乙酰膽堿或兒茶酚胺的作用，以及與ATP敏感性K+電流(IKATP)激活有關的QT間期縮短。與QT延長的病例一樣，QT間期縮短也可能是由基因和繼發(fā)性原因共同導致的，繼發(fā)原因包括高鉀血癥、高血鈣癥、酸中毒、心肌缺血和迷走神經張力增加。 減速依賴性QT間期縮短：在SQTS的鑒別診斷中，也應考慮一個少見但值得注意的反常ECG現(xiàn)象，該現(xiàn)象被稱為減速依賴性QT間期縮短(deceleration-dependent shortening of QT interval, DDSQTI)。較強的副交感神經刺激可導致心動過緩，同時激活心肌乙酰膽堿敏感性K+通道(KAch)。在這種情況下，QT間期隨心率的減慢而反常地縮短，而不是延長。這種QT間期縮短可能是暫時的，應隨副交感神經張力的降低而消失。 短QT間期治療 1、僅存在短QT間期的患者：目前尚無隨機試驗對僅存在短QT間期但無明顯提示SQTS的臨床病史、家族史和遺傳學標準的患者的預后進行評估，有關這方面的觀察性研究也極少。可參考一下專家建議：
2、SQTS概率高的短QT間期患者： 多數(shù)QT間期小于350毫秒且在臨床病史、家族史或基因型中至少存在一項提示SQTS診斷標準的患者，將被歸類為SQTS概率高的患者。由于SQTS和心律失常導致的SCD之間存在關聯(lián)，推薦對這些患者進行ICD治療，如果恰當放電頻繁，還應考慮進行抗心律失常治療。
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