?許小毛

撰寫 | 喬立松 許小毛（北呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

肺動脈高壓（PH）是指肺動脈壓力超過一定界值的一種血流動力學(xué)異常狀態(tài)。隨著人們認(rèn)識的逐漸深入，PH的定義與分類也在不斷更新。2018年，第6屆世界肺動脈高壓大會（WSPH）在法國尼斯舉行，大會就PH的定義、 分類和血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)均有重要的更新，本文結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用對相關(guān)更新加以介紹。

肺動脈高壓定義的兩大更新

1.平均肺動脈壓的臨界值

1973年，在瑞士日內(nèi)瓦召開的第1屆WSPH大會確定了PH的定義： PH是指靜息狀態(tài)下通過右心導(dǎo)管測得平均肺動脈壓（mPAP）大于25mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 該定義在隨后的各屆WSPH大會上一直延續(xù)至今?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，靜息狀態(tài)下健康成人mPAP為 （14.0±3.3） mmHg，上限約為 20 mmHg，因此，mPAP在21～24 mmHg存在“灰區(qū)”，有學(xué)者曾提出“臨界性肺動脈高壓”這一概念，但隨后更新的指南認(rèn)為，mPAP處于“灰區(qū)”的臨床意義尚不明確，未推薦應(yīng)用“臨界性肺動脈高壓”這一名稱。

新近的研究表明：mPAP在21～24 mmHg 與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此，本次WSPH大會提出，將mPAP＞20 mmHg（平均值+2SD）作為新的PH的定義。 需要強(qiáng)調(diào)的是，mPAP＞20 mmHg并不是定義疾病，僅表示壓力的異常升高。在不同的情況下，如某些疾?。ㄈ缱笮募膊?、 間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺疾 病等）mPAP＞20 mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前并無研究證實(shí)降低此類患者的mPAP可改善患者預(yù)后，因此mPAP輕度升高可能僅是原發(fā)疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)志。

2. 毛細(xì)血管前PH

第二個(gè)更新是重新定義了毛細(xì)血管前PH。本次WSPH大會指出，重新定義毛細(xì)血管前PH十分重要， 因?yàn)槟承┨禺愋园邢蛩幬镏委熆梢愿纳撇糠只颊叩念A(yù)后。如作用于前列環(huán)素、內(nèi)皮素、一氧化氮 （NO）途徑的靶向藥物可以改善動脈性肺動脈高壓（PAH） 的預(yù)后，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（利奧西 胍）或肺動脈球囊擴(kuò)張等可改善慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 （CTEPH）的預(yù)后，而針對第 2、3和5類PH，目前尚無可靠治療方法。

PH臨床分類更新

在臨床分類方面維持了原有分類的主要框架以及對成人和兒童的常見分類，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的修正，簡化了現(xiàn)有的核心分類，由52個(gè)分類條目簡化為28個(gè)分類條目，在某些亞組分類中增加了表格進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1.急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)陽性的PAH

本次大會對于PH臨床分類的一大更新就是確定了急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)陽性的PAH亞組。由于急性血管反應(yīng)試驗(yàn)持續(xù)陽性的PAH患者，其對鈣通道阻滯劑治療長期有效（單用CCB至少1年），而且預(yù)后更佳，該亞組患者也更適合單獨(dú)的管理模式?；谝陨咸攸c(diǎn)， 將具有血管反應(yīng)性的PAH作為一個(gè)單獨(dú)的亞類。

2.藥物和毒素誘導(dǎo)的PAH

以往的指南根據(jù)藥物和毒素與PAH 的相關(guān)性分為“絕對相關(guān)”“很可能相關(guān)”和“可能相關(guān)”三種級別，本次大會做了修訂，簡化為“絕對相關(guān)”和“可能相關(guān)” 兩種級別。有流行病學(xué)病理對照研究、大型多中心研究支持或有 明確病理生理機(jī)制者為“絕對相關(guān)”，而只有個(gè)案報(bào)道或小型研究支持者為“可能相關(guān)”。隨著新的研究發(fā)表，確定了達(dá)沙替尼和甲基苯丙胺（冰毒）與PAH的相關(guān)。新的分類有助于臨床醫(yī)生確定需要特定監(jiān)視的藥物。

3.肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤病

本次大會對PAH分類的另一更新即將PVOD/PCH作為 PAH的一個(gè)亞組。研究表明，遺傳性及散發(fā)性PVOD/PCH患者和 PAH患者盡管其臨床表現(xiàn)和治療手段不同，但均有相當(dāng)程度的肺動脈重塑，有相似的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特征，所以大會將肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤病分為 PAH的一個(gè)亞組。 自第2屆WSPH確定肺動脈高壓分類基本框架以來，隨著新的研究成果的出現(xiàn)，對其分類的修訂從未停止，相信隨著臨床實(shí)踐和相關(guān)科研的進(jìn)一步深入，肺動脈高壓的分類會不斷趨于完善和準(zhǔn)確。