患者曹某，男，53歲，遼寧葫蘆島市人，漁民。

患者因“扭傷致左踝疼痛、活動受限4月余”來我院門診就診。患者4個月前出外海打魚扭傷左踝，當(dāng)即感左踝疼痛、腫脹并伴有活動不利，由于條件所限，未能及時治療，仍堅持負(fù)重活動。直至傷后2周漁船靠岸方才就診，此時患者左踝腫脹疼痛已經(jīng)非常明顯，活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線片檢查，未見骨折征象。因為未出現(xiàn)骨折，患者遂未給予足夠重視，繼續(xù)負(fù)重行走，并采用局部熱敷，外用多種活血化瘀藥物治療的方法。經(jīng)此治療患者腫脹疼痛并未見緩解反而逐漸加重，傷后1個多月，腫痛已經(jīng)發(fā)展到難以忍受、不能負(fù)重的程度，行走時疼痛感劇烈?；颊咚斓蕉嗉裔t(yī)院就診，均建議其禁止負(fù)重，但仍外用活血化瘀藥物治療。遵醫(yī)囑，患者自傷后1個月后便不再負(fù)重，仍熱敷并在當(dāng)?shù)匦秀y質(zhì)針治療。至來我院就診已是傷后4月余，左足局部腫脹仍然非常明顯，疼痛劇烈，夜間不能安睡，更不能負(fù)重行走。

傷科查體：左踝皮色發(fā)紅發(fā)暗，踝及前足腫脹明顯，皮紋消失，皮膚張力高，皮溫較對側(cè)明顯增高，踝關(guān)節(jié)活動明顯受限，足部感覺血運尚可。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。

就診前患者進行銀質(zhì)針治療的大體照：

就診時X線片：

就診時MRI:

就診時大體照（已外敷我院正骨散）

中醫(yī)診斷：踝部筋傷 濕熱痹癥兼有血瘀

西醫(yī)診斷：左踝陳舊性損傷 廢用性骨萎縮

分析與處理：患者踝關(guān)節(jié)扭傷，早期失治，自行過量負(fù)重活動，未得到有效固定和休息。傷后2周開始治療，熱敷過度，活動過量，導(dǎo)致出現(xiàn)局部腫脹不能消退，疼痛加劇，此后又以強刺激治療之“銀質(zhì)針”，輔助烤燈，并完全臥床休息，這些措施均不利于軟組織腫脹消退，終致踝關(guān)節(jié)癥狀越來越重。目前患者局部廢用性骨質(zhì)疏松癥狀明顯，皮膚及軟組織的正常舒張功能障礙，踝關(guān)節(jié)功能明顯受限。綜合考量給予處置如下：

（1）患者踝關(guān)節(jié)局部腫脹明顯，水濕留滯，經(jīng)脈不通。加之舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證為濕熱痹癥兼有血瘀。處以中藥湯劑5劑以清熱利濕輔以活血化瘀，中藥方如下：

黃芩10g  黃連3g  黃柏10g 蘇葉6g

藿香6g  佩蘭6g    牛膝10g  茯苓20g

澤瀉20g 車前子20g 豬苓10g

紅花10g  川芎10g  甘草6g

（2）外用本院外用正骨散以活血化瘀、消腫止痛。

（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉：向患者交代目前病情，告知目前腫痛情況消退會比較快，但骨髓水腫、廢用性骨萎縮需要一定的時間，治療須有耐性，務(wù)必配合醫(yī)生治療，禁忌不遵醫(yī)囑自行處置。

在外用藥與口服藥使用的同時，功能鍛煉是治療的關(guān)鍵。功能鍛煉的總的原則是：動靜結(jié)合，主動鍛煉為主，少走多活動，循序漸進。具體方法如下：

①主動活動趾間關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)，每次均到達最大活動范圍，逐漸增加活動次數(shù)，以活動后次日不增加患肢腫脹為度；

②踝關(guān)節(jié)抗阻鍛煉，采用踝關(guān)節(jié)抗阻鍛煉帶（彈力帶），在抗阻條件下屈伸踝關(guān)節(jié)活動；

③小重量逐漸負(fù)重活動，患者首先采用坐位，抬起患肢輕輕落下，逐漸增加下放力度，使整個足部逐漸受力，根據(jù)肢體腫脹及疼痛緩解程度，逐漸增加負(fù)重量。

功能鍛煉的目的就患者就診時的情況而言，就是要打破患者肢體腫脹、疼痛——不敢活動——廢用性骨萎縮加重，腫脹疼痛加重；或者患者肢體腫脹、疼痛——強行負(fù)重活動——腫脹疼痛加重，骨髓水腫加重這兩種惡性循環(huán)。通過主動活動，小劑量逐漸負(fù)重活動的循序漸進的活動方法，達到恢復(fù)足踝部皮膚的正常張力、肌肉的正常舒張收縮功能以及減輕骨髓水腫，恢復(fù)正常骨強度的目的。

采用上述方法治療1周后患者大體照：

治療2周后患者足部大體照：

患者為外地人，治療1周后有明顯好轉(zhuǎn)，后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)采用中藥口服及功能鍛煉的治療方法，定期指導(dǎo)其功能鍛煉。治療3個月后患者便能正常步態(tài)行走，偶有外踝前側(cè)不適感，步行2000米仍偶有隱痛。

就診后3個月患者大體照：

患者就診后3個月后皮膚顏色已明顯好轉(zhuǎn)，皮紋已顯，軟組織張力逐漸恢復(fù)，仍有輕度腫，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛為韌帶損傷所致，建議可在當(dāng)?shù)匦休p手法捋筋治療。

【治療體會】

1、踝關(guān)節(jié)筋傷是骨科臨床最為常見的外傷性損傷。臨床對其重視程度，處理原則仍存在分歧。此例患者早期失治，中期治療失當(dāng)應(yīng)該可以認(rèn)定。分期治療，采用合理的治療手段是治療成功的重要因素。踝關(guān)節(jié)筋傷早期應(yīng)進行一段時間的適度制動，此期亦可配合捋筋、點穴等中醫(yī)手法操作，有利于筋骨復(fù)位并促進消腫，中后期可進行主動與被動活動鍛煉，但在如何鍛煉上有很多小技巧。

2、中醫(yī)傷科對此類軟組織損傷的治療可以充分發(fā)揮我們的技術(shù)特點與優(yōu)勢。除了中醫(yī)傷科手法，中藥的內(nèi)服與外用也是有效的手段。但整體的治療思路仍不外乎醫(yī)患配合、內(nèi)服外用、動靜結(jié)合、筋骨并重、整體觀念等等。

3、強調(diào)心理治療的重要性，此例患者多次的就診經(jīng)歷，本已喪失信心。就診時本人對其癥狀成因，目前狀況進行分析，提出方案并闡釋其合理性，得到了患者的認(rèn)同，使其能夠全力配合治療與隨訪。患者的信任也是成功治療的重要因素。