妊娠期宮腔內(nèi)線樣高回聲（ILE）很常見(jiàn)，其原因各異，孕婦及胎兒預(yù)后也各不相同。ILE 的常見(jiàn)原因包括：多胎孕囊隔膜、子宮粘連帶、雙子宮畸形；不常見(jiàn)原因包括：輪廓胎盤、絨毛膜-羊膜分離和膜間出血等。為了能夠正確地識(shí)別 ILE 的原因，指導(dǎo)超聲醫(yī)生進(jìn)行正確診斷，美國(guó)學(xué)者 Jensen 等人對(duì)妊娠期不同類型 ILE 的主要超聲表現(xiàn)進(jìn)行了鑒別描述，文章發(fā)表于 2018 年第 2 期的 RadioGraphics 雜志上（原始文獻(xiàn)PMID: 29528829）。

胚胎發(fā)育與子宮解剖

ILE 往往由子宮內(nèi)膜、羊膜和絨毛膜、胎盤和胎兒、或附著于這些結(jié)構(gòu)的組合引起。胎盤包括胎兒部分和母體部分，前者為致密絨毛膜，后者為位于母體子宮肌層和絨毛膜之間的底蛻膜。妊娠第 8 周后，宮腔表面不與底蛻膜接觸的絨毛形成平滑絨毛膜，而底蛻膜處的絨毛形成葉狀絨毛膜，即早期胎盤（圖 1）。

圖 1 胎盤發(fā)育過(guò)程。圖 a 示位于羊膜腔內(nèi)（黑色箭頭）的早期胚胎（紅色箭頭），直接毗鄰卵黃囊（白色箭頭）。孕囊周圍可見(jiàn)彌漫性增厚的發(fā)育中絨毛膜（ *）；圖 b 為數(shù)周后的胚胎（*），已與卵黃囊（箭頭）分離；圖 c 三維圖像示近宮腔的絨毛（黑色箭頭）變薄，為平滑絨毛膜，而對(duì)側(cè)為已增厚的胎盤組織（*）

胚胎發(fā)育中，首先附著在卵黃囊上，隨后卵黃囊脫離胚胎位于羊膜外，而羊膜和卵黃囊都包含在絨毛膜腔內(nèi)。羊膜生長(zhǎng)快過(guò)絨毛膜，第 14～16 周兩者融合。多胎妊娠中，兩個(gè)或多個(gè)相鄰的融合的羊膜-絨毛膜可形成 ILE。

理解母體子宮解剖相關(guān)知識(shí)有助于了解部分 ILE 病因。通常，子宮內(nèi)膜厚度均勻，并隨月經(jīng)周期而變化，但既往的婦科手術(shù)或疤痕可導(dǎo)致內(nèi)膜粘連。孕期子宮增大，粘連帶可被羊膜和絨毛膜覆蓋，形成 ILE。此外，子宮重復(fù)畸形在孕期也可表現(xiàn)為 ILE。

多胎妊娠 ILE

雙絨雙胎和單絨雙羊雙胎的兩胎兒間存在隔膜，可導(dǎo)致 ILE。超聲征象的「雙峰」征和「T」 征有助于區(qū)分雙絨/單絨雙胎。

「雙峰」征也稱為「λ」征，為雙絨雙胎相鄰兩個(gè)胎盤交叉生長(zhǎng)導(dǎo)致的一種表現(xiàn)（圖 2），兩胎兒間隔膜有四層結(jié)構(gòu)，分別為兩層位于內(nèi)側(cè)的絨毛膜和兩層外側(cè)的羊膜。單絨雙羊雙胎妊娠的隔膜由兩層羊膜組成，并無(wú)絨毛膜，在超聲上表現(xiàn)「T」征（圖 3）。

雙絨雙胎與單絨雙羊雙胎間隔膜厚度起初存在差異，前者更厚，但隨妊娠進(jìn)展，厚度差異逐漸不明顯，前者也可很薄。

隔膜與附著處子宮或胎盤上的角度也可用來(lái)區(qū)分雙胎的絨毛膜性。單絨雙羊雙胎只有一個(gè)胎盤，隔膜近乎垂直于胎盤基底部，形成「T」征；雙絨雙胎有兩個(gè)胎盤，隔膜附著處胎盤組織向上凸起，形成「雙峰」征。

圖 2 雙絨雙羊雙胎間隔膜。圖 a 示孕 5 周的兩個(gè)相互分離妊娠囊（箭頭），其周圍均有較厚的絨毛膜；圖 b 示孕 11 周的「雙峰」或「λ」征（黑色箭頭），提示為雙絨毛膜性。白色箭頭示平行于絨毛膜的羊膜，兩者尚未融合；圖 c 示孕中期的明顯「雙峰」征（*），為兩胎盤匯合凸起所致（黑色箭頭）。白色箭頭示雙胎間隔膜，已經(jīng)變得很薄

圖 3 單絨雙羊雙胎。圖 a 示兩胎兒間纖薄的線樣高回聲（黑色箭頭），一端垂直附著于子宮壁上（白色箭頭），呈「T」征；圖 b 為產(chǎn)后大體標(biāo)本，線樣高回聲為垂直于胎盤表面的兩層羊膜組成（箭頭）

子宮重復(fù)畸形

縱隔子宮是最常見(jiàn)的重復(fù)畸形，為正常米勒管融合后縱隔吸收失敗導(dǎo)致?？v隔可由纖維或肌層組織組成，可表現(xiàn)為 ILE（圖 4）。

正常子宮的底部輪廓略向外凸起，宮腔內(nèi)無(wú)縱隔?？v隔子宮宮底輪廓扁平或輕微凹陷（非妊娠狀態(tài)下＜1 cm），宮腔內(nèi)有縱隔，其長(zhǎng)度不定，從局限于宮底部到一直延伸至宮頸外口。

雙角子宮也是常見(jiàn)的重復(fù)畸形，為米勒管下段部分融合而成，非妊娠狀態(tài)下其宮底凹陷 >1 cm（圖 5）。

圖 4 縱隔子宮。圖 a 為縱隔子宮冠狀位示意圖，顯示宮底外緣光滑（箭頭），宮腔正中有起自宮底的縱隔（括號(hào)）；圖 b 示孕早期縱隔子宮冠狀位，可見(jiàn)孕囊（黑色箭頭）位于右側(cè)宮腔，縱隔起自宮底（括號(hào)），位于宮腔正中，宮底外緣光滑（白色箭頭）；圖 c 示孕晚期子宮縱隔（括號(hào)），與胎兒不相連。胎兒肘部（箭頭）可自由越過(guò)縱隔至另一側(cè)；圖 d 示宮底橫切面，縱隔與粘連帶相似，但前者基底部附著于宮底正中，其側(cè)可見(jiàn)胎盤組織（*）

圖 5 雙角子宮。圖 a 為雙角子宮示意圖，其宮底外緣向下凹陷（箭頭）；圖 b 為孕中期冠狀三維超聲圖像，顯示妊娠雙角子宮的宮底外緣凹陷（黑色箭頭），胎兒（*）位于子宮右角（白色短箭頭）內(nèi)，子宮左角（白色長(zhǎng)箭頭）空虛

縱隔子宮和雙角子宮均可出現(xiàn) ILE，與其他原因?qū)е碌?nbsp;ILE 鑒別點(diǎn)包括：（1）兩者導(dǎo)致的 ILE 均相對(duì)較厚；（2）ILE 起點(diǎn)位于宮底，其長(zhǎng)軸與子宮長(zhǎng)軸方向一致，其它原因形成的 ILE 也可起于宮底，但回聲不均勻；（3）子宮重復(fù)畸形導(dǎo)致的 ILEs 與胎兒不相連，胎兒活動(dòng)不受限。

輪廓胎盤

輪廓胎盤為絨毛膜外胎盤的一種，系因胎盤基底板與葉狀絨毛膜大小不匹配，導(dǎo)致邊緣的葉狀絨毛膜完全或部分向內(nèi)折疊，在超聲上表現(xiàn)為 ILE（圖 6）。

輪廓胎盤在孕中期的早期可在超聲上顯示，但隨妊娠進(jìn)展，胎盤隨之伸展，發(fā)現(xiàn)率降低。

輪廓胎盤超聲表現(xiàn)為胎盤邊緣 3 cm 內(nèi)胎兒面的不規(guī)則隆起，該隆起與胎盤表面平行，兩端均可與胎盤相連。

圖 6 輪廓胎盤。圖 a 示絨毛膜（長(zhǎng)箭頭）自胎盤邊緣異常向內(nèi)卷曲，而正常胎盤（短箭頭）無(wú)此現(xiàn)象；圖 b 和 c 箭頭所示為孕中期輪廓胎盤短軸切面和長(zhǎng)軸切面的 ILE，表現(xiàn)為從胎盤邊緣延伸到另一側(cè)胎盤邊緣，與胎盤平行；圖 d 為大體標(biāo)本，可見(jiàn)胎盤邊緣向?qū)m腔面卷曲

宮腔粘連帶與羊膜片

宮腔粘連發(fā)生于子宮內(nèi)膜受損后，如刮宮、子宮手術(shù)、內(nèi)膜感染或剖宮產(chǎn)等。宮腔粘連也可形成 ILE，若與絨毛膜和羊膜接觸則形成羊膜片：羊膜和絨毛膜在粘連處折疊，形成片狀形的四層結(jié)構(gòu)，包括外兩層的羊膜和內(nèi)兩層的絨毛膜，其內(nèi)還可包含拉伸的子宮內(nèi)膜和瘢痕組織（圖 7）。

羊膜片通常起源于子宮壁，跨越兩側(cè)肌層，可據(jù)此與輪廓胎盤鑒別。粘連導(dǎo)致的 ILE 通常附著點(diǎn)位于宮體，而縱隔子宮導(dǎo)致的 ILE 通常起源于宮底。羊膜片的三角基底通常認(rèn)為是粘連帶的起點(diǎn)。

圖 7 宮腔粘連帶。圖 a 為宮腔鏡圖像，顯示宮腔內(nèi)粘連帶（箭頭）；圖 b 為另一例孕中期聲像圖，顯示從子宮一側(cè)肌層到另一側(cè)肌層的線樣高回聲粘連帶（箭頭），未與胎兒（*）粘連，后者可自由移動(dòng)；圖 c 為另一例聲像圖，顯示胎盤（*） 部分植入粘連帶（箭頭），類似「雙峰征」；圖 d 為另一例聲像圖，CDFI 顯示妊娠縱隔子宮（黑色箭頭），縱隔內(nèi)血流豐富，而在宮壁和縱隔間有乏血供的粘連帶（白色箭頭）

粘連帶可呈「C」形或環(huán)狀，不影響胎兒活動(dòng)，而羊膜帶則不然，胎兒處于羊膜腔之外。粘連帶外觀在妊娠期通常無(wú)明顯變化，但至孕晚期或分娩時(shí)或難以分辨。偶爾，粘連帶因瘢痕或羊膜絨毛膜擴(kuò)張而被拉伸，從而將宮腔分為幾個(gè)區(qū)域（圖 8）。少見(jiàn)情況下，粘連帶中央可有孔隙，臍帶從中脫垂，或可導(dǎo)致胎兒死亡。

圖 8 粘連帶受力拉伸。橫切面圖像顯示較厚的 ILE（箭頭）。與典型粘連帶不同，拉伸后的粘連帶將胎兒（*）隔開(kāi)，使其偏于子宮一側(cè)

粘連帶通常在子宮肌層附著點(diǎn)處基底較寬，呈三角形或球形，向遠(yuǎn)端逐漸變窄，與雙絨雙羊雙胎「T」征相似。同時(shí)，粘連帶也可嵌入胎盤內(nèi)。由于粘連帶源于母體瘢痕組織，其內(nèi)血流呈現(xiàn)母體血流特征：動(dòng)脈血流頻率等同于母體心率，靜脈頻譜隨母體呼吸而變化。

絨毛膜-羊膜分離或膜間出血

絨毛膜和羊膜在孕 14～16 周融合，而融合后兩者可發(fā)生分離（圖 9a），即羊膜與絨毛膜脫離，從而可表現(xiàn)為 ILE。分離可自發(fā)發(fā)生，但多數(shù)為羊膜穿刺術(shù)或其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥（圖 9b）。

孕 18 周前，絨毛膜-羊膜二者剛?cè)诤?，?qiáng)度不夠，其分離風(fēng)險(xiǎn)較大。雙胎輸血綜合征病例中，受體胎兒由于羊水過(guò)多，可導(dǎo)致羊膜拉伸，絨毛膜-羊膜可發(fā)生自發(fā)性分離。

圖 9 絨毛膜-羊膜分離。圖 a 為孕 18 周聲像圖，羊膜與絨毛膜未融合，表現(xiàn)為與宮腔平行的線樣高回聲（白色有柄箭頭）。胎兒手指（白色短箭頭）正常完整，活動(dòng)自如；圖 b 為孕 19 周母體嚴(yán)重創(chuàng)傷后的而絨毛膜-羊膜分離聲像圖，羊膜（箭頭）皺褶游離，相鄰胎兒可自由活動(dòng)。羊水呈完全無(wú)回聲，但絨毛膜-羊膜間的出血呈中等回聲（*）

多胎妊娠的隔膜間可發(fā)生出血，導(dǎo)致表現(xiàn)不典型的 ILE ，這常見(jiàn)于胎盤早剝時(shí)。雙絨雙胎時(shí)，出血位于絨毛膜下，而單絨雙羊雙胎時(shí)，出血位于羊膜下。出血導(dǎo)致隔膜分離，通常表現(xiàn)為「凸透鏡樣」，回聲與絨毛膜回聲相似，而急性或亞急性出血有時(shí)與雙胎的「δ」征或「λ」征表現(xiàn)相似（圖10）。隨出血進(jìn)展，該區(qū)域高回聲逐漸變?yōu)闇p低。

圖 10 雙胎隔膜間出血。圖 a 橫切面示雙胎妊娠間隔膜出現(xiàn)增厚的三角形回聲區(qū) （*），類似雙絨雙羊膜的「λ」征；圖 b 縱切面示較遠(yuǎn)側(cè)雙胎間隔膜出血，表現(xiàn)為線狀條帶增厚（箭頭）；圖 c 為 2 周后橫切面圖像，顯示原三角灶（*）幾乎完全無(wú)回聲，表明血腫已溶解，也可證實(shí)為單絨雙羊雙胎；圖 d 為 2 周后縱切面圖像，顯示隔膜上的多個(gè)無(wú)回聲「囊腫」(箭頭) ，為血腫溶解后表現(xiàn)

羊膜帶

羊膜帶罕見(jiàn)，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。羊膜帶綜合征存在兩種可能原因，其中外源機(jī)制理論認(rèn)為羊膜破裂導(dǎo)致胎兒暴露于絨毛膜腔，其內(nèi)含有橫穿整個(gè)腔隙的纖維帶可粘附于胎兒任何部位（四肢最常見(jiàn)），而內(nèi)源性機(jī)制理論認(rèn)為羊膜破裂與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，受累胎兒四肢常合并潛在的血管異常。

超聲上，羊膜帶呈波浪狀，粘附于胎兒上。然而，因附著部位不同，其表現(xiàn)各異，常合并胎兒生長(zhǎng)缺陷。超聲表現(xiàn)通?？捎兴姆N：胎兒束縛征象、神經(jīng)管缺陷樣異常、顱面異常和四肢異常（圖 11）。若胎兒不存在生長(zhǎng)缺陷，通常不考慮 ILE 由羊膜帶引起。

圖 11 羊膜帶。圖 a 為超聲冠狀面圖像，可見(jiàn)一較薄的 ILE（黑色箭頭）從宮壁 (未顯示) 延伸到胎兒手指（白色箭頭），手指數(shù)量顯示不清楚；圖 b 為產(chǎn)后照片，顯示羊膜帶（黑色箭頭）累及第 2 ～4 指遠(yuǎn)端（白色箭頭），拇指內(nèi)收；圖 c 為另一例羊膜帶，可見(jiàn)從宮壁延至胎兒的纖細(xì)線樣回聲（箭頭），導(dǎo)致顱骨缺損和腦膨出（*）；圖 d 為另一例，顯示羊膜帶（白色箭頭）與呈團(tuán)塊狀的臍帶（黑色箭頭）

體蒂異常

體蒂異常為致死性疾病，不如羊膜帶常見(jiàn)，活產(chǎn)兒的發(fā)病率約  0.12:10000。該畸形為胚胎發(fā)育過(guò)程中身體側(cè)向折疊異常導(dǎo)致腹壁發(fā)育不全、臍帶過(guò)短或缺失、腹裂伴脊柱側(cè)彎。胎兒固定在胎盤和臍帶過(guò)短或缺如是區(qū)分體蒂畸形和羊膜帶致腹裂畸形的主要特征（圖 12）。

圖 12 體蒂異常。圖 a 為胎兒橫切面，示胎兒貼附于胎盤（Placenta）和羊膜，其腹壁可見(jiàn)較大缺損（黑色箭頭），肝臟（Liver）和腸管（Bowl）位于體外，周圍可見(jiàn)帶樣回聲和羊膜（白色箭頭），類似于臍膨出膜。然而，臍膨出胎兒并不附著于胎盤上；圖 b 為胎兒尸檢圖，示胎兒腹壁較大缺損、腹腔內(nèi)容物位于體外以及臍帶明顯過(guò)短（箭頭）

作者最后指出，導(dǎo)致 ILEs 的病因各異，有的預(yù)后良好，也有的與高發(fā)病率和死亡率相關(guān)。區(qū)分羊膜帶綜合征與體蒂異常非常重要，若超聲表現(xiàn)出不對(duì)稱胎兒畸形或胎兒運(yùn)動(dòng)受限，則應(yīng)高度懷疑為羊膜帶綜合征。在這些病例中，評(píng)估臍帶是否受累很關(guān)鍵。另外，若 ILE 從子宮肌層一側(cè)橫越到另一側(cè)，則幾乎可肯定存在宮腔粘連。若 ILE 從胎盤邊緣到邊緣，則最有可能是輪廓胎盤（圖 13）。

圖 13 超聲發(fā)現(xiàn) ILE 時(shí)的診斷思路