工程名稱

工程概況

結(jié)構(gòu)形式

建筑

面積

層數(shù)

棟號

總戶數(shù)

裝修情況

已裝修□  未裝修□ 

地基基礎(chǔ)驗收情況

主體結(jié)構(gòu)驗收情況

分戶驗收組人員組成

建設(shè)單位

項目

負責(zé)人

專業(yè)技術(shù)人員

監(jiān)理單位

項目

總監(jiān)

專業(yè)監(jiān)理工程師

設(shè)計單位

土建設(shè)計人員

設(shè)備設(shè)計人員

施工單位

項目

負責(zé)人

項目技術(shù)負責(zé)人

分包單位

項目

負責(zé)人

項目技術(shù)負責(zé)人

物業(yè)公司

驗收依據(jù)

國家現(xiàn)行的建筑工程施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、省發(fā)布的有關(guān)工程質(zhì)量管理規(guī)定及施工合同、設(shè)計文件

驗收時間

年   月   日 ～   年   月   日

質(zhì)監(jiān)站審批意見

（蓋章）          

   年   月   日        

驗收前的準(zhǔn)備工作

實測實量的儀器和工具

防水試驗

蓄水試驗

平屋面□  露臺□  陽臺□  廁浴間地面□  廚房地面□

淋水試驗

坡屋面□  外墻□  外門窗□  廁浴間墻面□

水電系統(tǒng)開通情況

給排水開通情況□  強電開通情況□  弱電系統(tǒng)開通情況□

驗收方式

實測實量、外觀檢查

住宅套內(nèi)實體狀況

建筑地面、墻面和頂棚

地面

整體面層□  板塊面層□  木、竹面層□

墻面

抹灰工程□飾面板（磚）工程□  涂飾工程□  裱糊與軟包工程□

頂棚

抹灰工程□  吊頂工程□

門窗安裝

窗

鋁合金窗□  塑鋼窗□  幕墻□  固定大玻璃□

門

木門□  鋁合金門□  塑鋼門□

建筑節(jié)能措施

外墻

門窗

屋面

水電管線保溫

電線截面及電阻值

管道保溫絕熱材料

有防水要求部位設(shè)置防水層或防水措施

水平面

屋面□  陽臺□  露臺□  廚房□  廁浴間□

墻面

外墻□  門、窗墻交接處□  廁浴間墻面□

欄桿、護欄及安全玻璃類型

欄桿、護欄

全鋼□  鋁合金□  木質(zhì)□  鋼木□  玻璃□  玻璃金屬□

玻璃

鋼化玻璃□  普通玻璃□  有機玻璃□

給排水系統(tǒng)

管道敷設(shè)

接至入戶總閘□   接至各功能間□

管道設(shè)備

伸縮節(jié)已安裝□  檢查口已安裝□  排水口已全部□或部分安裝 

地漏□

潔具及給水配件

潔具已安裝□  水龍頭全部□或部分□  去水器已安裝□  其它用水設(shè)備□ 

電氣工程安裝

導(dǎo)線

接至戶內(nèi)配電箱□  接至各功能間□

線路設(shè)備

戶內(nèi)配電箱□  漏電保護器□

開關(guān)、插座等

開關(guān)已安裝□  插座已安裝□  燈具已安裝□  其它用電設(shè)備□

工 程 名 稱

棟  號

房  號

建 設(shè) 單 位

監(jiān) 理 單 位

施工總承包單位

主要分包單位

設(shè)計單位

物業(yè)管理公司

序號

驗收內(nèi)容

驗收情況

存在問題記錄

整改情況

1

建筑地面、墻面和頂棚

地面無空鼓□  地面無裂縫□

墻面線角順直□  墻面陰陽角方正□ 墻面無裂縫□

墻面無空鼓□  墻面無脫層、爆灰□ 墻面無滲漏□

頂棚無脫層、爆灰□  頂棚無裂縫□ 頂棚無滲漏□

2

門窗安裝質(zhì)量

安裝牢固□   開啟靈活□    關(guān)閉嚴(yán)密□

門窗洞周邊無裂縫□    外門窗框無滲漏□

推拉門窗扇有防脫落措施□   防水膠嵌縫□

3

建筑外門窗節(jié)能

節(jié)能措施與設(shè)計相符合□

4

陽臺、露臺、廚房、廁浴間、窗臺等滲漏情況

陽臺無滲漏□  露臺無滲漏□  廚房無滲漏□

廁浴間無滲漏□  陽臺、廁浴間地面無積水□

窗臺無滲漏□

5

欄桿、護欄及安全玻璃

欄桿、護欄的形式□  采用了安全玻璃□ 

欄桿、護欄安裝牢固□  欄桿的整體安全性能□ 

6

給排水系統(tǒng)安裝質(zhì)量

閥門安裝□  地漏標(biāo)高及水封高度□ 檢查口伸縮節(jié)□

潔具及給水配件安裝□ 

7

電氣工程安裝質(zhì)量

分色施工□  導(dǎo)線敷設(shè)□  分戶配電箱□   開關(guān)插座燈具□  局部等電位□   廚、衛(wèi)間插座的防潮□   PE（或PEN）線在插座間不串聯(lián)連接□

8

燃氣工程安裝質(zhì)量

管道敷設(shè)□  氣壓試驗□  燃氣表、閥門安裝□

暗敷燃氣管道標(biāo)識□

驗收結(jié)論

一次驗收合格□               經(jīng)整改后驗收合格□    

驗收單位和人員

建設(shè)單位

項目負責(zé)人：

     年   月   日

總承包單位

項目負責(zé)人：

分包單位

項目負責(zé)人：

       年   月   日

監(jiān)理單位

項目總監(jiān)：

               年   月   日

設(shè)計單位

土建設(shè)計人員：

設(shè)備設(shè)計人員：

           年   月   日

土建工程

驗收項目

驗收內(nèi)容

實 測 記 錄

是否符

合要求

1、建筑地面、墻面及頂棚

地面平整度

墻面平整度

垂直度

墻面陰陽角方正

2、欄桿、護欄、玻璃

欄桿、護欄高度

豎桿間距

安全玻璃厚度

建筑水電設(shè)備安裝工程

驗收項目

驗收內(nèi)容

實 測 記 錄

是否符

合要求

1、給排水系統(tǒng)安裝

分戶給水壓力（Mpa）

水

壓

試

驗

項    目

工作壓力

（Mpa）

試驗壓力（Mpa）

穩(wěn)壓時間（min）

壓降（Mpa）或泄漏

給水

強度

嚴(yán)密性

熱水

強度

嚴(yán)密性

水封高度（㎜）

2、建筑電氣安裝

導(dǎo)線截面

（㎜2）

進戶線

配線

絕緣強度（M?）

漏電保護動作（mS）

3、燃氣工程安裝

工作壓力

（Mpa）

試驗壓力（Mpa）

穩(wěn)壓時間（min）

壓降（Mpa）或泄漏

工程名稱

棟    號

建設(shè)單位

層數(shù)/面積

施工單位

總 戶 數(shù)

監(jiān)理單位

分戶驗收日期

內(nèi)容

驗收情況

驗收情況

本單位工程住宅共       戶，已驗收       戶，一次驗收合格       戶， 經(jīng)整改后驗收合格        戶。

存在問題

整改情況

驗收結(jié)論

驗收單位和人員

建設(shè)單位（公章）

項目負責(zé)人：

年   月   日

總承包單位（公章）

項目負責(zé)人：

分包單位（公章）

項目負責(zé)人：

年   月  日

監(jiān)理單位（公章）

：

項目總監(jiān)：

年  月  日

設(shè)計單位（公章）

土建設(shè)計人員：

設(shè)備設(shè)計人員：

年  月  日