定義

　　心臟無法泵出足夠的血液滿足外周組織代謝需要，或者雖然心臟泵血正常，但心室充盈壓異常升高。

??低排出量（↓心排出量）vs高排出量（↑心搏出量±↑心排出量）

??左心衰（肺水腫）vs右心衰（↑頸靜脈壓，肝腫大，外周性水腫）

??后向（↑左心室充盈壓，充血）vs 前向（全身灌注降低）

??收縮性（無法泵出足夠的血）vs舒張性（無法正常舒張和充盈）

??左室射血分數(shù)降低（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）vs左室射血分數(shù)保留（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）

??射血分數(shù)正常的患者，也可能有不同程度的收縮和舒張功能障礙

圖1：左心衰的處理

病史

　　低心排量：疲勞，乏力，運動耐量降低，精神狀態(tài)改變，食欲不振

??充血性：呼吸困難，體重增加

??左心衰 → 端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難

??右心衰 → 外周性水腫，右上腹不適，腹脹，納差

HF發(fā)展階段

　　階段A：存在發(fā)生HF的高危因素，但沒有明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常或HF的癥狀和體征。

??階段B：存在心臟重構(gòu)，有器質(zhì)性心臟病，但無HF的癥狀和體征。

??階段C：有器質(zhì)性心臟病，近期或既往出現(xiàn)過HF的癥狀和體征。

??階段D：頑固性HF，需要特殊干預。

心功能分級（美國紐約心臟病協(xié)會分級（New York Heart Association， NYHA））

　　1級：日常體力活動時未出現(xiàn)HF癥狀；

??2級：日常體力活動即出現(xiàn)HF癥狀；

??3級：低于正常活動量時出現(xiàn)HF癥狀；

??4級：休息狀態(tài)下也有HF癥狀。

??體格檢查(“2分鐘”血流動力學評估)

充血（“干”或“濕”）

　　頸靜脈壓升高（約80％存在右房壓> 10mmHg → 肺毛細血管楔壓> 22mmHg）。

??肝頸靜脈回流征：頸靜脈壓升高≥ 4 cm持續(xù)時間≥ 15秒，與腹腔壓力結(jié)合，判斷右房壓> 8的靈敏度73％，特異度87％；判斷肺毛細血管楔壓> 15的靈敏度55％，特異度83％。

??Valsalva反應的異常: 方波應答（Ⅱ相，即持續(xù)用力期，動脈壓升高，）無超射(Ⅳ相，即完全松弛期，動脈血壓超射高度降低甚至消失)

??第三心音（HF患者中，第三心音的出現(xiàn)增加約40％的HF住院或死亡風險[7]）

??肺部啰音，肺底部胸腔積液所致濁音（由于淋巴回流的代償，在慢性HF中往往聽不到），和（或）肝腫大，腹水，黃疸，外周性水腫。

??灌注（“溫”或“冷”）：脈壓差?。?收縮壓的25％）→><>

??其他體征：周期性呼吸/潮式呼吸，心尖搏動點異常 (由心衰引起的呈彌漫性，持續(xù)性或抬舉性), 第四心音（舒張功能障礙）, 心臟雜音（瓣膜病，二尖瓣或三尖瓣瓣環(huán)擴張，乳頭肌移位），↓頸動脈波上升支。

HF的診斷性評估

　　胸部X線（詳見放射學部分）：肺水腫，胸腔積液和（或）心臟肥大，頭側(cè)化（即肺毛細血管壓增加導致上葉血管直徑與下葉血管相等或更粗），Kerley B 線

??B型利鈉肽/ N末端B型利鈉肽原(brain natriuretic peptide/ N－terminal pro brain natriuretic peptide，BNP/NT－proBNP)有助于排除HF；隨著年齡增長、腎功能不全、房顫而上升，隨著肥胖的發(fā)生而下降。在疑似HF患者中的診斷中，靈敏度≥ 95％, 特異度在50％左右，陽性預測值65％左右, 陰性預測值≥ 94％。

??器官低灌注證據(jù)：↑肌酐，↓血鈉，肝功能異常。

??超聲心動圖（下表）：射血分數(shù)降低和心腔增大  收縮功能障礙，心室肥大，二尖瓣的血流異常,組織多普勒可能提示舒張功能障礙，瓣膜或心包異常；右室收縮壓估測值升高。

??肺動脈導管：↑肺動脈鍥壓，↓心排出量下降和↑外周血管阻力（低排出量HF）

HF潛在原因的評估

　　心電圖：Q波或胸前導聯(lián)R波遞增不良（缺血性心肌病）；左心室肥厚（高血壓性心肌病或肥厚性心肌病），肢體導聯(lián)低電壓（非缺血性心肌病或浸潤性心肌?。?；心臟傳導阻滯（浸潤性心肌?。?span>。

??經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)：左室及右室的大小及功能，瓣膜病(或心肌病引起的輕、中度的瓣膜病變)，浸潤性心肌病或心包疾病的征象

??冠脈造影(或無創(chuàng)影像學，如血管造影computed tomography angiography，CTA)，如果無冠心病，需鑒別非缺血性心肌病。

??心臟磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)：多參數(shù)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，包括左室射血分數(shù)(ejection fraction，EF)，右室EF，各心腔容積，局部室壁運動異常。

??心肌瘢痕是否存在，模式和程度(磁共振延遲釓強化late gadolinium enhancement，LGE)，與冠脈造影查找HF病因相比，靈敏度為100％，特異度為96％。

??心肌炎癥或浸潤性心肌病(如，心肌炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變)。

??限制性或縮窄性心包疾病。

表1：心力衰竭的病因評估

急性HF的促進因素

　　未控制飲食或藥物依從性差（占40％左右）

??心肌缺血或心肌梗死（占10~15％左右）；心肌炎

??腎衰（急性腎衰，慢性腎功能不全進展至腎衰，或未達到透析標準的腎衰）→ 前負荷增加

??高血壓危象(包括由腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活所致), 更嚴重的動脈粥樣硬化→ 左心后負荷增加

??藥物（β受體阻滯劑（β－blocker，βB），鈣離子通道拮抗劑，非甾體類抗炎藥，噻唑烷二酮類藥物），化療(蒽醌，曲妥珠單抗)，或毒素（乙醇）

??心律失常；急性瓣膜功能不全（如，心內(nèi)膜炎），特別是二尖瓣或主動脈瓣的關(guān)閉不全

??慢性阻塞性肺疾病或肺栓塞 → ↑右心后負荷；右心室異位起搏

??其他：極度精神緊張，貧血，系統(tǒng)感染，甲狀腺疾病

急性失代償性HF的治療

　　評估淤血程度及血液灌注是否充足

??對于淤血：“LMNOP”

??L：呋塞米靜脈注射并監(jiān)測尿量；每天總用量為日常口服劑量的2.5倍→ 尿量增多，但與日常劑量相比會引起一過性腎功能不全；其中，持續(xù)靜脈輸注與每隔12小時用藥對腎功能的影響無明顯差別。

??M：嗎啡（減輕癥狀，舒張血管，↓后負荷）

??N：硝酸酯類（擴張血管）

??O：氧療和或無創(chuàng)通氣（減輕癥狀，提高氧飽和度，但對死亡率無影響，詳見 “機械通氣”）

??P：體位（端坐位，下肢懸垂→↓前負荷）

　　對于低灌注

　　調(diào)整口服藥物

??血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：血壓可耐受時用，腎功能異常時考慮換用肼屈嗪和硝酸鹽類

??βB：中度HF時用量至少減半，重度HF和（或）需使用強心劑的HF應停用

??BNP指導用藥仍存在爭議。

??NYHA III級患者植入肺動脈壓力傳感器，可降低37％的HF相關(guān)住院（HFrEF患者降低23％，HFpEF患者降低52％）

表2：心衰的分階治療

晚期HF的治療

　　若藥物反應差，可考慮行肺動脈置管測壓,對容量、低血壓，肌酐升高，強心劑使用的處理無明確推薦

??根據(jù)肺動脈壓力調(diào)整用藥方案：目標是:平均動脈壓> 60, 心臟指數(shù)> 2.2 (心肌氧耗量> 60％), 心搏量比率<><>。

??靜脈注射血管擴張劑：硝酸甘油，硝普鈉（冠心病患者使用時有發(fā)生冠狀動脈“竊血”的危險;長期使用會有氰化物/硫氰酸鹽中毒）；奈西立肽（重組人BNP）目前暫未推薦為常規(guī)應用。

??強心劑：增強心肌收縮力，使用時需考慮藥物的其他屬性：

??多巴酚丁胺：在≤ 5 ug/kg/min時擴張血管;輕度降低肺血管阻力；多次應用可產(chǎn)生耐受。

??多巴胺：舒張內(nèi)臟血管 → 增加腎小球濾過率，利尿；在≥ 5 ug/kg/min時收縮血管;在急性失代償HF患者中不能緩解腎臟淤血或保護腎功能。

??米力農(nóng)：顯著擴張全身及肺血管；腎功能衰竭患者用量需減少50％

??超濾：降體重方面的作用與積極使用利尿劑相似，但會增加腎功能衰竭的發(fā)生。

??輔助循環(huán)裝置（Mechanical circulatory support, MCS）

??臨時MCS：根據(jù)設(shè)備的不同選用（表），可以通過皮膚或手術(shù)植入以維持左心室或右心室功能，可以作為恢復心臟功能的過渡，作為圍手術(shù)期支持手段，或在決定心臟移植或植入長期MCS時作為過渡治療。

??主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra－aortic balloon pump, IABP）：在舒張期充氣，并在心室收縮前回縮，從而降低左室泵血阻力，降低心肌耗氧量，并改善冠狀動脈灌注。

??軸流泵（如Impella）：在左心室中，應用阿基米德螺旋原理運行

??體外磁懸浮離心泵（如TandemHeart和 CentraMag）

??體外膜式氧合器（ECMO）

表3：心源性休克的短期循環(huán)輔助裝置

　　長期MCS：通過心外科手術(shù)安裝的左心室輔助裝置和（或）右心室輔助裝置，可以作為在患者心臟功能恢復或進行心臟移植前的過渡手段（全心衰時考慮HeartMate II或左心輔助裝置，或全人工心臟），或者作為藥物治療的終點選擇（HeartMate I心臟輔助裝置較藥物治療減少52％的1年死亡率；HeartMate II:與HeartMate I心臟輔助裝置相比，死亡率減少24％）。

??心臟移植：已有明確有效的藥物，但缺少心臟供體（全美每年可供使用的心臟供體僅約有2500例）。心臟移植的1年死亡率為10％，中期存活時間大約為10年。

??禁忌癥：惡性腫瘤活動期或感染，不可逆的肺動脈高壓（即使用了擴張肺血管藥物仍有跨肺壓力階差> 15，肺血管阻力> 5 wood單位），吸毒或缺乏社會支持

??相對禁忌癥：年齡（如> 70歲），其他器官（肝，腎，肺）不可逆損害（除非考慮多器官移植）

表4：慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭的治療

射血分數(shù)保留的HF（HFpEF；“舒張性HF”）

　　流行病學：約1/2 HF患者收縮功能正?；蜉p微受損（射血分數(shù)≥ 40％）

??HFpEF的危險因素包括高齡，女性，糖尿病，房顫。死亡率大致與收縮功能降低的患者相同

??病因?qū)W：舒張功能的受損和（或）↑心肌僵硬度：缺血，既往心肌梗死，左心室肥大， 肥厚性心肌病，浸潤性心肌病，限制性心肌病，年齡，甲狀腺功能減退。

??肺水腫的促進因素：容量超負荷（左室順應性差，對少量容量增加也較為敏感）；缺血 （舒張功能降低）；心動過速（減少舒張期的血液充盈）；房顫（心房流向心室的血液減少）；高血壓（后負荷增加，使心搏出量減少）

　　射血分數(shù)正常且伴HF癥狀患者的診斷，需考慮舒張功能不全的證據(jù):

??（1）超聲心動圖：異常的二尖瓣血流（E/A <>

??（2）活動誘導的肺動脈毛細血管楔壓升高（伴或不伴心臟變時性功能和舒張儲備下降）

??治療：容量超負荷時給予利尿劑，血壓控制，預防心動過速和心肌缺血

??無明顯益處：ACEI/ARB[60]和5型磷酸二酯酶抑制劑。

??螺內(nèi)酯能夠降低心血管死亡和HF住院的風險（至少在美國是如此）；

??ARNi[63]和血管活性肽類激素Serelaxin仍處于研究階段。