1外科手術(shù)是西方醫(yī)學(xué)的重要而有效的治療手段。其目的是治療原發(fā)病，但手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，創(chuàng)傷必然會(huì)給機(jī)體帶來損害。手術(shù)創(chuàng)傷往往以手術(shù)并發(fā)癥的形式出現(xiàn)，雖然基礎(chǔ)研究把創(chuàng)傷應(yīng)激做為手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，但是臨床方面并沒有實(shí)際運(yùn)用。目前手術(shù)并發(fā)癥仍然是一個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)難題。我們?cè)诜乐问中g(shù)并發(fā)癥的過程中發(fā)現(xiàn)：陽明腑實(shí)證是手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵病機(jī)，運(yùn)用加味桃核承氣湯可以治療術(shù)后并發(fā)癥，而且療效遠(yuǎn)高于西醫(yī)。

章某，女，54歲。于2008年10月在某三級(jí)甲醫(yī)院行子宮癌全切術(shù)。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，體溫在38.5℃到39.5℃之間波動(dòng)，伴刀口滲血，下肢深靜脈血栓。醫(yī)院以抗生素治療為主，雖然抗生素已用至最高級(jí)別，但體溫持續(xù)不降。經(jīng)全院多科會(huì)診，癥狀無明顯改善，邀中醫(yī)會(huì)診。我們開加味桃核承氣湯，一劑體溫降至37℃，刀口已不滲血，三劑后下肢深靜脈血栓緩解，出院。

類似病例，我們十幾年中治療了數(shù)百例，有完整中西醫(yī)病例的有100余例。從這些病例的發(fā)病及治療過程中我們得出以下推論：

（一）手術(shù)并發(fā)癥是普遍存在的，只是癥狀或輕或重，或即發(fā)或遲發(fā)。輕則不治自愈，重則危及生命。

（二）手術(shù)并發(fā)癥被臨床大夫所忽視。在圍手術(shù)期，麻醉大夫僅負(fù)責(zé)手術(shù)順利完成，外科大夫掌握本領(lǐng)域的知識(shí)和技能，重視原發(fā)病的處理，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥缺乏了解，進(jìn)而忽視了手術(shù)并發(fā)癥。

（三）目前西醫(yī)在理論上對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不清，在臨床上缺乏有效的針對(duì)性的治療措施。

（四）我們十幾年的實(shí)踐證明，中醫(yī)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥有完整的理論認(rèn)識(shí)，有明確的治療方法。

一. 手術(shù)并發(fā)癥的概論

雖然國(guó)際上對(duì)手術(shù)并發(fā)癥日漸重視，但目前并沒有統(tǒng)一的概念。大致有以下幾方面描述：

手術(shù)帶來的與原發(fā)病無關(guān)的癥狀，如：發(fā)熱、功能性腸梗阻、尿潴留、刀口滲血、深靜脈血栓、精神障礙等，嚴(yán)重的是休克、多器官衰竭乃至于死亡。它是病因、發(fā)病機(jī)制相對(duì)獨(dú)立的一類疾病，與原發(fā)病在病理過程中迭加，增加了病情的復(fù)雜性，也增加了治療難度，甚至在圍手術(shù)期是主要的病理生理過程。也能極大程度的影響原發(fā)病的預(yù)后。

目前認(rèn)為基礎(chǔ)的病理過程是應(yīng)激反應(yīng)。麻醉、術(shù)中低溫、出血、疼痛、對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼等是應(yīng)激原，引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是人類長(zhǎng)期進(jìn)化過程中建立起來的有效的機(jī)體防御機(jī)制之一。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對(duì)治療和康復(fù)是有價(jià)值的。但過度甚至失控的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體是不利的，甚至是致命的。若從應(yīng)激的角度認(rèn)識(shí)手術(shù)并發(fā)癥，無論大小手術(shù)應(yīng)激一定存在于圍手術(shù)期，那么手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率就是100%的存在，不是或有或無的概率事件。由于應(yīng)激原的刺激程度、機(jī)體的自我恢復(fù)能力的差異，手術(shù)并發(fā)癥的表現(xiàn)也會(huì)出現(xiàn)差異性。輕則不治而自愈，重則增長(zhǎng)住院時(shí)間，且治療困難，甚至因此而致命。如果臨床外科大夫?qū)Υ擞凶銐蛑匾?，如果理論上能進(jìn)行深入研究，臨床上能夠確立明確的治療原則，那么手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率會(huì)得到有效控制。即使出現(xiàn)也可得到有針對(duì)性的治療，而不是倉促應(yīng)對(duì)，但這條路可能會(huì)很漫長(zhǎng)。

二.中醫(yī)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

（1）方劑組成

手術(shù)并發(fā)癥是因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的現(xiàn)代疾病，中國(guó)古代并沒有對(duì)它們的認(rèn)識(shí)。但若把它看成創(chuàng)傷的一種，就可以從古代醫(yī)學(xué)典籍中找到防治的線索。若從病因的角度看，手術(shù)與墜車、墮馬是完全可以劃等號(hào)的，雖然創(chuàng)傷的形式不一，但病因、病機(jī)病理生理過程是一樣的。依此，我們查閱了歷代治療創(chuàng)傷的思路，發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝、桃仁等瀉下藥運(yùn)用比例最高，代表方是承氣湯類，其中最為常見的是桃核承氣湯。又根據(jù)手術(shù)過程如麻醉、低溫等特殊性，及手術(shù)患者有原發(fā)病的存在，多數(shù)有正虛表現(xiàn)，在桃核承氣湯的基礎(chǔ)上，又增加了附子、干姜、細(xì)辛等溫補(bǔ)、溫通的藥物，最終組成了手術(shù)并發(fā)癥專用方劑。

（2）病因病機(jī)

應(yīng)激的最基本反應(yīng)為一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變，即藍(lán)斑－交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮。在此機(jī)制引導(dǎo)下機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列變化?？傮w調(diào)控的目的是提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài)，有利于機(jī)體的戰(zhàn)斗或逃避，有利于在變化的環(huán)境中維持機(jī)體的自穩(wěn)態(tài)，增加機(jī)體的適應(yīng)能力。若從血液循環(huán)的角度看就是保證“重要”器官（心腦）的血供。而“非重要”的系統(tǒng)（消化、生殖、泌尿系統(tǒng)等）則處于缺血狀態(tài)。我們從理論到臨床的十余年研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)中是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。消化系統(tǒng)狀態(tài)在應(yīng)激反應(yīng)后期是主要矛盾或矛盾的主要方面，它能夠決定機(jī)體向愈或惡化。消化系統(tǒng)功能恢復(fù)則疾病向愈，若消化系統(tǒng)功能或某些結(jié)構(gòu)發(fā)生改變則機(jī)體會(huì)發(fā)生不可逆的損害乃至于死亡。

結(jié)腸又是重中之重。有研究證實(shí)，手術(shù)后胃腸道最先恢復(fù)的是小腸，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可蠕動(dòng)，其次是胃，約24～48小時(shí)，最后恢復(fù)是結(jié)腸，約48～72小時(shí)，有的研究是5天。結(jié)腸的恢復(fù)最晚、最慢，就可能最易出問題。結(jié)腸是腸道菌群的主要場(chǎng)所。因此結(jié)腸的結(jié)構(gòu)和功能正常是腸道菌群正常的保證。嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的菌血癥已證實(shí)因結(jié)腸屏障功能受損致使自體細(xì)菌入血而導(dǎo)致。結(jié)腸的體積變化在腸腔中是最大的。生理狀態(tài)下，結(jié)腸是維持正常腹內(nèi)壓的主要器官，病理狀態(tài)下，結(jié)腸充血、水腫，腸中積氣導(dǎo)致結(jié)腸體積增大，而引起腹內(nèi)壓增加。雖然引起腹內(nèi)壓增加的因素有多種，但無疑結(jié)腸擴(kuò)張是關(guān)鍵因素。正常腹腔內(nèi)壓（IAP）為0或輕微負(fù)壓，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，不僅會(huì)影響腹腔所有器官，而且會(huì)通過直接或間接的方式影響機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)，嚴(yán)重導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能不全及衰竭，甚致死亡。

由應(yīng)激導(dǎo)致的結(jié)腸體積增大、腸道充血水腫是腹內(nèi)壓增大的主要因素。用腹內(nèi)壓增大幾乎可以理解所有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)?。?nbsp;

① 發(fā)熱

發(fā)熱是手術(shù)后常見的并發(fā)癥?，F(xiàn)代的消毒技術(shù)已經(jīng)很完善了，抗生素的功能也很強(qiáng)大，但是術(shù)后發(fā)熱的存在仍很普遍。除了破損的組織引起內(nèi)源性發(fā)熱以外，恐怕手術(shù)應(yīng)激是術(shù)后發(fā)熱的主要因素。手術(shù)應(yīng)激引起消化道功能障礙，尤其是結(jié)腸功能障礙，可以導(dǎo)致腹內(nèi)壓增大。腹內(nèi)壓影響腹腔、盆腔器官的淋巴回流、靜脈回流導(dǎo)致器官淤血，手術(shù)器官的致熱源、炎性產(chǎn)物不能盡快代謝，會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱、維持發(fā)熱。另外，消化道承擔(dān)了人體近80%的免疫功能，消化道免疫功能下降也參與了這個(gè)過程。

病案：

羅某 女 18歲

一診：2011年9月23日 

2011年8月26日卵巢畸胎瘤微創(chuàng)剝除術(shù)。4天后出院，食甜瓜后，腹瀉水樣，發(fā)燒。9月20日做引流術(shù)，有炎癥細(xì)胞，術(shù)后發(fā)熱，下午晚上高，已至39.8℃，四末涼。面色晄白。

脈診：脈三部浮 弱 指?jìng)?cè)，整體脈象虛浮

舌診：舌淡苔膩而燥

處方：

炮附子 炮姜 炙甘草 桂枝 

細(xì)辛 桃仁 枳實(shí) 芒硝

酒大黃 

2劑

二診：2011年9月25日

上方服一劑，燒退，大便下淤血樣物數(shù)次，現(xiàn)面部紅潤(rùn)，手已轉(zhuǎn)溫，且有血色。

脈診：脈左三部略見 弦 沉有

右三部略浮 弦 沉有

舌診：舌紅苔白膩略厚

處方：

溫陽湯 炮姜 生白術(shù) 茯苓 

澤瀉 豬苓 車前子 赤芍 

酒大黃 芒硝 

3劑

三診：2011年9月27日

體溫37.8~39℃，二便暢，納不香，體倦乏力，水腫去大半，右側(cè)重點(diǎn)。

處方：

杏仁 桃仁 厚樸 枳實(shí) 

生半夏 茯苓 藿香 生苡米 

白叩仁 澤瀉 焦三仙各 葛根 

桂枝 生姜 

3劑

四診：2011年9月30日

體溫正常，水腫亦退。 

②腸梗阻

術(shù)后腸梗阻多發(fā)于術(shù)后一周左右。腹內(nèi)壓增大進(jìn)一步減少腸道血供，還可壓迫腸系膜靜脈，消化道不但缺血，而且還有淤血，加重已低下的血循環(huán)狀態(tài)。腹內(nèi)壓增大可直接壓迫腸管，是機(jī)械性腸梗阻的主要病理生理過程。

病案：

包某，女，54歲

一診：2012年3月23日

今年2月21日雙側(cè)卵巢卵泡膜瘤術(shù)后，肝多發(fā)囊腫。右腎囊腫。胃癱，術(shù)后禁食40天，雙側(cè)胸腔積液。惡心嘔吐，結(jié)腸高度擴(kuò)張。胃蠕動(dòng)差，術(shù)后20天時(shí)即有腸梗阻，在當(dāng)?shù)胤蟪袣鉁?，增液承氣，補(bǔ)中益氣不佳，現(xiàn)在上腹部脹疼有時(shí)放射至后背，體重下降30斤。20多日無大便。

脈：左三部浮無 弦 沉有

右三部浮 弦 指下有

舌苔：暗紅苔薄白

處方：炮附子 炮姜 炙甘草 細(xì)辛

桃仁 酒大黃 桂枝 芒硝

枳實(shí)

2劑

二診：2012年3月25日

使用2劑已拔胃管，排氣，但無大便，胃脘部疼，腹脹。

處方：

炮附子 炮姜 炙甘草 細(xì)辛

桃仁 酒大黃 厚樸 枳實(shí)

芒硝 肉桂

2劑

三診：2012年3月27日

大便已下，腹脹幾消，小便已正常。

③ 尿潴留

腹內(nèi)壓增大可壓迫輸尿管及膀胱，同時(shí)通過影響腎臟的動(dòng)靜脈系統(tǒng)影響腎臟，導(dǎo)致尿的生成和排泄障礙。

病案：

黃某 女 30歲 

一診：2011年8月22日

今年八月初，因婦科疾病手術(shù)切除術(shù)后七天插尿管，發(fā)現(xiàn)尿潴留700ml，現(xiàn)又插尿管。

脈：左右三部浮 弦有緊 沉

舌診：舌淡胖苔卜白

處方：

炮溫陽 炮姜 炙甘草 茯苓 

酒大黃 桃仁 芒硝 桂枝 

細(xì)辛 

3劑

2011年8月27日回訪：三劑后康復(fù)出院。

④ 刀口滲血

若手術(shù)部位在腹部，因腹內(nèi)壓增加可以直接導(dǎo)致刀口滲血。腹內(nèi)壓可通過膈肌傳遞壓力，影響胸及以上部位，可通過影響淋巴及靜脈回流而影響腹以下的部位，進(jìn)而間接影響腹部之外的手術(shù)切口。肝臟是凝血、抗凝系統(tǒng)的主要參與者，腹內(nèi)壓增大可影響肝臟作用進(jìn)而影響凝血、抗凝系統(tǒng)的功能。

病案：

胥某 女 41歲

一診：2018-04-09

子宮卵巢術(shù)后5天。

手術(shù)原因：

①卵巢囊腫；②子宮腺肌??；③雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管植入狀態(tài)。于4.3日行“經(jīng)腹廣泛子宮 雙附件切除術(shù) 盆腔黏連松解術(shù) 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù) 膀胱修補(bǔ)術(shù)”。

近期查體：2018-2-18：糖類抗原CA-125：1271.00↑（0-35）U/ml。2018-4-3：子宮腺肌??；慢性宮頸炎；雙卵巢、輸尿管、子宮內(nèi)膜異位囊腫。

既往多次手術(shù)：2007年：卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除 盆腔黏連松解；2010年：右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除 子宮肌瘤切除術(shù) 右側(cè)輸尿管成形術(shù)；2012年：剖宮產(chǎn)術(shù)。

現(xiàn)：術(shù)口局部滲血不止，全身乏力，腹脹。大便日4行，稀。用導(dǎo)尿管。眠一般，納流食。血壓正常，體瘦，面黃，體重54kg，身高160cm。

舌診：舌暗青紫，苔厚膩。

脈診：左右雙關(guān)浮顯 弦 有

處方：

炮附子 干姜 炒甘草 桂枝 

細(xì)辛 酒大黃 枳實(shí) 芒硝

桃仁

3劑

反饋：2018-04-12

藥后腹瀉，腹脹，嘔吐，囑減半再服。

回訪：2018-04-16

藥后腹部覺適，堵不適減，滲出止，傷口有愈合。

回訪：2018-04-20

恢復(fù)良好，已出院。

⑤ 精神障礙

腹內(nèi)壓增高可增加顱內(nèi)壓，降低腦灌流。腹內(nèi)壓增高可以通過膈肌傳遞而增大胸內(nèi)壓，胸腔內(nèi)壓增大可增加腦靜脈回流阻力。腹內(nèi)壓增高可影響腰靜脈叢血流而致腦脊液壓力增大。

⑥成人呼吸窘迫綜合征

常見于大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等?？赡茉诓∽兊募毙云谝逊€(wěn)定數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后出現(xiàn)，是多器官功能障礙的啟動(dòng)階段。腸道菌群入血和腹內(nèi)壓通過膈肌傳遞而致胸腔內(nèi)壓過高是主要發(fā)病機(jī)制。

⑦ 下肢深靜脈血栓

手術(shù)出血、應(yīng)激可致全身血液處于高凝狀態(tài)，應(yīng)激機(jī)制下的肝臟對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能下降，應(yīng)激導(dǎo)致腹內(nèi)壓增大，增大了下肢靜脈回流阻力，加上臥床限制了下肢運(yùn)動(dòng)，使下肢易形成深靜脈血栓。

病案：

石某 女 55歲

一診：2018-06-15

宮頸癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓3天。

17天前行宮頸癌術(shù)（子宮及雙側(cè)附件切除）。2018.6.12雙下肢查：左側(cè)小腿肌間血栓形成。

6.14因左側(cè)淋巴囊腫行“彩超引導(dǎo)下髂窩囊腫置管引流術(shù)”。淋巴囊腫感染（盆腔）。1周前化療結(jié)束后食納減。大便已2日未行。術(shù)前術(shù)后各一次化療。

現(xiàn)：自本周一至今發(fā)熱，初時(shí)39℃，今37.6℃。納少食欲，近一周飲食不佳。術(shù)后初腹脹，矢氣不暢，現(xiàn)不明顯。咽痰不適。身高164cm，體重68kg。面黃

舌診：舌淡苔薄，舌下靜脈曲張。

脈診：左脈包扎不便

右脈 關(guān)浮 沉 有

處方：

炮附子 干姜 炒甘草 桂枝 

酒大黃 芒硝 枳實(shí) 桃仁 

細(xì)辛

3劑

2018-06-19

服藥完畢。乏力減，食納增，發(fā)熱減，用藥兩付后體溫最高時(shí)37.4℃，今日已正常。二便尚可。少腹兩側(cè)隱痛。

舌診：舌暗紅苔膩黃，舌下靜脈迂曲。

處方：

上方繼用3付

2018-06-25回訪

體溫已正常，食納可，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，無明顯不適。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病機(jī)理示意圖：

（3）中醫(yī)的治療原理

腹內(nèi)壓增高的中醫(yī)診斷是陽明腑實(shí)證。降低腹內(nèi)壓除外科減壓術(shù)以外唯一的方法是降低結(jié)腸內(nèi)壓，減少結(jié)腸容積，中醫(yī)的方法就是通腑。通腑法不僅“瀉胃中燥屎”，關(guān)鍵在于恢復(fù)腸道功能，尤其結(jié)腸功能，進(jìn)而降低腹內(nèi)壓。所以通腑瀉下法治療精神病、神經(jīng)病、心臟系統(tǒng)疾病也就不奇怪了。

總結(jié)

加味桃核承氣湯除可以快速治療術(shù)后并發(fā)癥，解決世界醫(yī)學(xué)難病，對(duì)無明顯手術(shù)并發(fā)癥的患者也可以加快術(shù)后恢復(fù)，縮短病程，減少住院時(shí)間，進(jìn)而減輕國(guó)家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)能治手術(shù)并發(fā)癥，可以說明中醫(yī)不是慢郎中，可以治療急危重癥，療效優(yōu)于西醫(yī)，說明中醫(yī)理論與技術(shù)具有先進(jìn)性和科學(xué)性，這對(duì)提高中醫(yī)自信乃至于文化自信是有所貢獻(xiàn)的。