臨床藥師不但接受患者的用藥咨詢，給予患者正確的用藥指導，而且全程參與患者藥物治療方案的確定，修正醫(yī)師給藥方案。

臨床藥師對用藥指導的作用，為患者提出切實可行的用藥指導方法與醫(yī)師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，臨床藥師是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關鍵作用的人，他能協(xié)助醫(yī)生在正確的時機為患者處方正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題。

臨床藥師對用藥指導的作用是多個方面的，具體包括：對病人用藥進行指導，詢問和觀察用藥后的情況，了解藥物相互作用，藥物和食物間相互作用，保證安全用藥，記入藥師書寫的藥歷；如發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，進入不良反應處理程序；對病人用藥后是否需要進行血液濃度監(jiān)測提出意見，并對血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進行分析，根據(jù)參數(shù)制定和調(diào)整給藥方案。臨床藥師查房可分為跟隨臨床醫(yī)師查房和臨床藥師單獨查房兩種。跟隨臨床醫(yī)師查房可重點了解病人病情和治療難點，查房結(jié)束應參加醫(yī)療小組的討論。臨床藥師單獨查房主要針對有特殊情況的重點病人進行查房，臨床藥師可結(jié)合查閱病歷、與醫(yī)生交流了解病情后，對病人或陪員進行詢問。

指導臨床合理用藥臨床藥學主要任務

1.1 藥物治療決策

①患者用藥情況應詳細記錄；②及時、動態(tài)跟蹤患者用藥情況，并及時反饋用藥反應；③及時調(diào)整用藥種類及藥物劑量。1.2 指導合理用藥

臨床藥學任務之二是藥師指導患者合理用藥。 臨床藥師應根據(jù)患者的病癥情況，合理、科學、酌情指導用藥[2]。在確保使用藥物安全的基礎之上，使得藥物藥效得到最大限度的發(fā)揮，提高治療效果。臨床藥學在指導臨床合理用藥的意義

3.1 指導合理用藥

3.1.1 用藥規(guī)劃3.1.2 藥物選擇

3.2 監(jiān)測藥物反應3.2.1 藥物毒性反應3.2.2 藥物不良反應

3.3 開展臨床藥學服務

3.3.1 用藥服務臨床藥師協(xié)同醫(yī)生開展合理用藥指導，可以完善治療行為，提高藥效。通過對病人進行用藥教育，患者可以有效指導藥物藥效作用，用藥和不用藥的利弊、服藥后的不良反應以及如何服藥的等信息，患者用藥的依從性得到了明顯提高。臨床藥師的工作改變了過去醫(yī)師開醫(yī)囑，護士執(zhí)行的藥物用藥模式，構(gòu)成了協(xié)同醫(yī)師、護士以及臨床藥師工作模式。

3.3.2 藥物管理藥師不僅僅是“發(fā)藥”，還承擔著藥物臨床試驗和各臨床部門、患者的用藥咨詢與指導在藥學門診，一般由專業(yè)的藥師坐診，為患者提供用藥咨詢、用藥調(diào)整、用藥優(yōu)化等服務，重點解決多種藥物、多個疾病同時存在時的復雜用藥問題，同時，長期跟蹤患者服藥后的癥狀，為醫(yī)生提供精準的診斷建議處方審核工作要求藥師具備很高的專業(yè)水平，比如臨床涉及中西藥聯(lián)用、中藥飲片與中成藥聯(lián)用等，藥師只有對各個藥物的藥理作用、不良反應、相互作用等了然于心，才能承擔起處方審核工作。為醫(yī)生、護士、患者提供藥學指導和服務，參與臨床類查房，開設藥學門診，大大提高了整體的用藥效果。藥師團隊結(jié)合患者的病史、過敏史、用藥史及初始用藥方案，制定藥學監(jiān)護計劃，針對老年患者、依從性差的患者開展藥學教育，詳細指導其用藥方法、劑量、頻次、禁忌等，防止出現(xiàn)漏服、多服等用藥偏差。藥劑師評估患者的用藥依從性，并提供用藥指導，以便及時糾正患者的不良生活習慣及錯誤用藥行為，同時鼓勵家庭支持與監(jiān)督，提升患者的治療信心。 藥劑科加強臨床藥師與臨床科室之間的溝通