眾所周知，慢性腎臟病是疑難病，如果得不到有效治療，有很大風險進展到尿毒癥。10年-20年內(nèi)，20%-40%的IgA腎病、30%的膜性腎病、50%以上的局灶節(jié)段性腎小球硬化和膜增生性腎病會進展到尿毒癥。

為了緩解大量蛋白尿，防止腎功能受損，我們常使用糖皮質(zhì)激素治療腎病。但60%的腎病綜合征是“難治性腎病綜合征”：用激素后蛋白尿沒有緩解，或是緩解后頻繁復發(fā)。

對于激素抵抗或頻繁復發(fā)的腎病，常用免疫抑制劑進行治療，比如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑——他克莫司或環(huán)孢素A。但它們有兩個缺陷，一是顯效率不是很高，部分蛋白尿得不到好轉(zhuǎn)；二是副作用大：惡心嘔吐、頭疼乏力、腎毒性、肝毒性、癌癥風險、升高血鉀、血糖、血脂等等。

當免疫抑制劑效果不理想時，生物制劑——單克隆抗體（單抗）類藥物可能會帶來希望，比如利妥昔單抗、巴利昔單抗、英夫利昔單抗。今天給大家介紹下其中的降蛋白佼佼者——專治“難治性腎病”的利妥昔單抗。

利妥昔單抗治療膜性腎病

1/3的膜性腎病在保守治療或免疫治療后，蛋白尿無明顯改善，最終會進展為腎衰竭或尿毒癥，所以不少臨床試驗開始嘗試利妥昔單抗。

2017年，北大一院的腎內(nèi)科團隊發(fā)表了一項研究：36位膜性腎病患者使用利妥昔單抗進行治療。

這些膜性腎病患者在使用利妥昔單抗之前，已經(jīng)接受過激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯、來氟米特等藥物（平均4年），但仍然存在大量蛋白尿（大于3.5g）。并且他們大部分人的腎功能，平均血肌酐大于177μmol/l。

使用利妥昔單抗，中位隨訪12個月后發(fā)現(xiàn)，41.7%的難治性膜性腎病患者的尿蛋白得到部分緩解或完全緩解。

如果繼續(xù)常規(guī)治療，他們很難避免尿毒癥，利妥昔單抗把將近一半的難治性膜性腎病患者從尿毒癥之路上拉了回來。

利妥昔單抗治療微小病變腎病

近期，《美國醫(yī)學會兒科》發(fā)布了一項研究，德國海德堡大學的Franz Schaefer研究小組，針對利妥昔單抗治療兒童腎病綜合征進行了研究。兒童腎病綜合征患兒中，90%是微小病變腎病。

研究結(jié)果顯示，利妥昔單抗在減少激素用量、降低復發(fā)率等方面的效果，均優(yōu)于他克莫司，而且副作用更少，研究者稱利妥昔單抗有望成為減少激素治療的一線藥物。

其它腎病

對于其它更難治的腎病，利妥昔單抗也是可以選擇的二線藥物。

1.尿蛋白很難下降、病情進展快的局灶節(jié)段性腎小球硬化；

2.不僅激素和免疫抑制劑大多無效，而且并發(fā)癥多的I型膜增生性腎病；

3.容易并發(fā)肺部感染、病死率高的ANCA相關(guān)小血管炎腎損害；

4.發(fā)病兇險、常會出現(xiàn)腎衰竭甚至生命危險的活動性、重癥狼瘡性腎炎；

等等。

利妥昔單抗可能會緩解這些重癥腎病的病情，扮演類似“救命稻草”的角色。

臨床試驗顯示IgA腎病使用利妥昔單抗無獲益。

目前利妥昔單抗在臨床上應(yīng)用較少，主要是因為價格高，它原本是治療癌癥的一種靶向藥，眾所周知，靶向藥的費用是很昂貴的。利妥昔單抗在歐洲和美國的專利分別于2013年和2016年到期，這為仿制藥的研發(fā)鋪平了道路。

利妥昔單抗治療腎病總費用在人民幣10萬左右（由于臨床應(yīng)用較少，用藥方案尚未統(tǒng)一，大多是用4劑，費用也不是固定的）。頑固性蛋白尿、易復發(fā)的腎病患者可酌情考慮，明確診斷并和醫(yī)生充分溝通后決定。