Ann Thorac Cardiovasc Surg雜志于2018.6在線發(fā)表了日本Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine撰寫的“食管癌手術(shù)的未來展望”一文。

原文信息

 摘要：食管癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。外科手術(shù)在食管癌的治療策略中起著重要的作用。近年來外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步極大地降低了死亡率，然而，食管切除術(shù)仍然是創(chuàng)傷很大的手術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。隨著外科內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的發(fā)展，胸腔鏡外科的未來進(jìn)展將會(huì)使我們能夠進(jìn)一步了解胸腔和縱隔的顯微解剖，并執(zhí)行精細(xì)的手術(shù)程序---微創(chuàng)食管切除術(shù)與縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。機(jī)器人輔助胸腔鏡食管切除術(shù)對(duì)外科醫(yī)生是有吸引力的，可能有利于食管癌患者。術(shù)前模擬和術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航有望進(jìn)一步幫助外科醫(yī)生安全地進(jìn)行食管癌淋巴結(jié)切除術(shù)。當(dāng)在cN0早期食管癌中適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行前哨淋巴結(jié)（SN）導(dǎo)航時(shí)，減少淋巴結(jié)切除范圍和設(shè)置具有最高優(yōu)先級(jí)的淋巴結(jié)切除區(qū)域可能是可行的。這些技術(shù)進(jìn)步有望降低食管癌手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并有望改善腫瘤學(xué)結(jié)果。

關(guān)鍵詞：食管切除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，仿真，導(dǎo)航，前哨淋巴結(jié)

食管癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。在包括日本在內(nèi)的亞太地區(qū)，絕大多數(shù)食管癌是鱗狀細(xì)胞癌（SCC），飲酒和吸煙是眾所周知的危險(xiǎn)因子。1）相反，在西方國家，食管鱗癌是罕見的，更常見的是食管下段腺癌，其主要危險(xiǎn)因素是吸煙和巴雷特食管，在胃食管反流病患者中約5~8%會(huì)發(fā)展成癌。2）雖然在SCC和腺癌之間的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和生物學(xué)行為不同，外科手術(shù)在兩種類型食管癌的治療策略中都發(fā)揮著重要的作用。食管癌的外科治療包括食管切除術(shù)、二至三野淋巴結(jié)切除術(shù)和使用某些器官重建消化道。外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的最新進(jìn)展使我們能夠進(jìn)行食管切除、二野或三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后對(duì)消化道進(jìn)行重建，極大地降低了死亡率。然而，食管切除術(shù)仍然是一種高度創(chuàng)傷性的手術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。3）

食管切除術(shù)最初是通過開腹手術(shù)和胸廓切開術(shù)進(jìn)行的，在一些病例或一些機(jī)構(gòu)中，這些途徑仍然被選擇為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序。胸腔鏡手術(shù)（有或無腹腔鏡）入路已被發(fā)展為食管癌的微創(chuàng)手術(shù)；然而，其在短期預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)和微創(chuàng)食管切除術(shù)的腫瘤學(xué)可行性尚未得到充分的確認(rèn)。盡管在日本的多中心隨機(jī)III期試驗(yàn)(JCOG1409)正在研究胸腔鏡食管切除術(shù)在臨床I-III期食管癌總體生存率方面與開放式食管切除術(shù)的非劣勢(shì)，事實(shí)是在包括日本在內(nèi)的發(fā)達(dá)國家，胸腔鏡手術(shù)正逐漸成為食管癌患者行食管切除和淋巴結(jié)清掃的主要方法。

隨著外科內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的最新進(jìn)展幫助我們了解胸腔和縱隔的顯微解剖，以及縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的精細(xì)操作。目前，具有數(shù)字3D全高清(HD)相機(jī)的三維(3D)成像系統(tǒng)和具有4K超高清(UHD)相機(jī)的2D成像系統(tǒng)可用于胸腔鏡手術(shù)，其在外科領(lǐng)域提供真實(shí)圖像，并且允許外科醫(yī)生觀察精細(xì)的圖案和結(jié)構(gòu)。今后，將開發(fā)具有4K UHD相機(jī)的3D成像系統(tǒng)，這將使我們能夠進(jìn)一步了解顯微解剖，并執(zhí)行良好和安全的操作。在當(dāng)前絕大多數(shù)的3D成像系統(tǒng)中，外科醫(yī)生需要戴上3D眼鏡，以便每只眼睛在屏幕上看到略有不同的圖像，這降低了光線，并導(dǎo)致圖像有些暗淡。圖1）由于4K UHD采用4K顏色格式產(chǎn)生更寬的色域，使得彩色再現(xiàn)性和屏幕上的光圖像更加豐富，未來的4K UHD 3D成像系統(tǒng)可以克服現(xiàn)有3D成像系統(tǒng)的局限性。此外，已經(jīng)開發(fā)了無眼鏡3D顯示系統(tǒng)，并且很快將廣泛使用。此外，已經(jīng)開發(fā)了小型化8K相機(jī)，未來的外科內(nèi)窺鏡可能配備有8K相機(jī)，該相機(jī)預(yù)計(jì)即使在2D成像系統(tǒng)中也能提供3D樣的視覺感覺。

圖1戴3D眼鏡的外科醫(yī)生的臨場(chǎng)印象 食管癌三維成像系統(tǒng)的研究

使用Da Vinci機(jī)器人輔助外科系統(tǒng)的胸腔鏡食管切除術(shù)在許多機(jī)構(gòu)中也已實(shí)施，并且據(jù)報(bào)道對(duì)于進(jìn)行有效的淋巴結(jié)切除術(shù)是可行的。6—8）據(jù)認(rèn)為，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的視野和關(guān)節(jié)鉗的3D效果使精細(xì)的手術(shù)過程成為可能。雖然機(jī)器人輔助的胸腔鏡食管切除術(shù)對(duì)于外科醫(yī)生來說很有吸引力，并且對(duì)于食管癌患者可能有益，但是其成本是一個(gè)很大的問題，而且使用Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)需要特殊的訓(xùn)練。由于除了Da Vinci，一些公司也正在開發(fā)機(jī)器人輔助外科系統(tǒng)，未來外科系統(tǒng)的進(jìn)一步技術(shù)發(fā)展和成本的降低是可預(yù)期的。

近年來，單空縱隔鏡輔助下經(jīng)腹食管切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)作為食管癌的微創(chuàng)手術(shù)被開發(fā)出來，據(jù)報(bào)道可應(yīng)用于肺功能低下的患者。圖2）9、10）盡管需要特殊的技巧來安全地實(shí)施這種手術(shù)作為治療性手術(shù)而不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)麻痹，但未來外科器械的發(fā)展和術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)可能使我們能更安全地進(jìn)行喉返神經(jīng)手術(shù)。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也將幫助進(jìn)行精細(xì)和安全的單孔縱隔鏡輔助經(jīng)裂孔食管切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃。然而，單孔縱隔鏡輔助經(jīng)食管切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果仍需進(jìn)一步研究。

術(shù)前三維重建（3D-CTA）有助于了解血管解剖，在食管切除術(shù)中需要注意避免氣管支氣管缺血和意外大出血。圖3）11）此外，術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航有望進(jìn)一步幫助外科醫(yī)生安全地進(jìn)行食管切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)。

磁共振成像（MRI）引導(dǎo)的機(jī)器人輔助介入手術(shù)系統(tǒng)以及MRI兼容的內(nèi)窺鏡被報(bào)道用于實(shí)現(xiàn)精確的圖像引導(dǎo)介入治療和內(nèi)窺鏡手術(shù)。12）為了明確食管病變的定位，已有報(bào)告了應(yīng)用內(nèi)鏡放置標(biāo)記夾（LUEMC）進(jìn)行腹腔鏡超聲檢查在食管癌微創(chuàng)切除術(shù)中的價(jià)值。13）雖然一些臨床研究對(duì)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行了研究，但這些都是初步的模型，需要進(jìn)一步研究以開發(fā)臨床上可用的實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)。除了術(shù)前解剖學(xué)模擬和術(shù)中導(dǎo)航，虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）模擬器為每個(gè)患者提供了外科教育的新范例，并且可以提供一種提高胸腔鏡手術(shù)性能的替代手段。14）

由于食管癌切除術(shù)是一種高侵襲性手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)病率相對(duì)較高，所以對(duì)于某些病變局限的食管癌患者，淋巴結(jié)清掃區(qū)域的減少可能是有指征性的。近年來，前哨淋巴結(jié)（SN）在早期胃癌中得到了成功的驗(yàn)證。

通過一個(gè)多中心前瞻性試驗(yàn)，使用放射性膠體和藍(lán)色染料用DualTracER方法繪制SNS。15）在胃癌治療中，前哨淋巴池的分布及其病理狀態(tài)的標(biāo)測(cè)有助于確定最小程度胃切除是否可行。16）相反，胸段食管癌中的SNS廣泛分布于頸部至腹部。17—20）由于食管癌是一種侵襲性很強(qiáng)的疾病，晚期食管癌經(jīng)常出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此SN導(dǎo)航可作為cT1N0食管癌的標(biāo)志。以往的研究表明，約85%的pT1患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅SNs有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而放射導(dǎo)向SN標(biāo)測(cè)不僅可以作為檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確診斷工具，而且可以作為早期食管癌cN0患者預(yù)后分層的工具。19）由于SN的廣泛分布和轉(zhuǎn)移模式的不可預(yù)測(cè)性，食管切除加擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)是治療胸段食管癌的合理方法。然而，針對(duì)SNs的優(yōu)化和個(gè)體化的預(yù)防性淋巴結(jié)照射對(duì)于拒絕手術(shù)的表淺型cN0食管鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行控制或許是有效的。19）雖然上述需要進(jìn)一步的研究，但減少淋巴結(jié)切除野和進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)的設(shè)置，特別是當(dāng)對(duì)cN0早期食管癌適當(dāng)進(jìn)行SN導(dǎo)航時(shí)，優(yōu)先級(jí)最高的清掃區(qū)域可能是可行的。

總之，胸腔鏡和機(jī)器人外科系統(tǒng)的未來發(fā)展將幫助我們進(jìn)一步了解顯微解剖，并執(zhí)行微創(chuàng)食管切除術(shù)的精細(xì)外科程序。術(shù)前模擬和術(shù)中導(dǎo)航也可以幫助外科醫(yī)生安全地進(jìn)行食管切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。SN定位和SN導(dǎo)航手術(shù)是早期食管癌微創(chuàng)個(gè)體化手術(shù)的一種有前途的策略。這些技術(shù)進(jìn)步有望降低食管癌手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率，并有望改善腫瘤學(xué)結(jié)果。