慢阻肺基層診療指南7大亮點，搶“鮮”看！

你到哪里去了呢 2019-01-30

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超有料，相信我！

作者｜王生成

來源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

全國已有接近一億的慢阻肺患者。40歲以上的人群，每8個人中就有1個是慢阻肺患者，慢阻肺在我國具有高患病率、高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高經(jīng)濟負擔(dān)率以及低知曉率的“五高一低”的現(xiàn)狀，已成為現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生與醫(yī)療問題之一。基層醫(yī)療機構(gòu)是疾病防治體系的基礎(chǔ)，然而，目前我國基層呼吸系統(tǒng)疾病防治體系與能力建設(shè)與高血壓、糖尿病等其他慢病相比明顯落后，已不能滿足防治的需要，亟須政府、衛(wèi)生界及公眾提高對慢阻肺防控的重視。老百姓需提高對慢阻肺的認識，積極主動預(yù)防，早診斷、早干預(yù)、早治療刻不容緩，盡早采取綜合性防控策略，以降低慢阻肺對人群健康的影響。

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在此嚴峻背景下，中華醫(yī)學(xué)會聯(lián)合旗下多個學(xué)會專家組及編輯委員會，結(jié)合國內(nèi)外重要文獻、根據(jù)我國實際情況，共同制定了《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》（以下簡稱為“基層診療指南”），并于2018年11月在《中華全科醫(yī)師雜志》上發(fā)布。筆者就本指南編寫的一些亮點以及在臨床實踐中的一些注意要點和大家分享。

亮點1：下調(diào)高危人群年齡標(biāo)準(zhǔn)

“40歲以上”改為“≥35歲”

亮點2：通過問卷篩查慢阻肺高危人群

當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設(shè)備，臨床醫(yī)生可以通過問卷調(diào)查篩查慢阻肺高危人群這個慢阻肺篩查問卷對于沒有肺功能檢查設(shè)備的基層醫(yī)療單位來說，具有非常重要的意義和非常寶貴的價值——當(dāng)然了，我在這里也必須特別提醒廣大基層同仁，在《中華全科醫(yī)師雜志》上發(fā)布的這個“慢阻肺篩查問卷”出現(xiàn)了兩處筆誤，如下圖我畫圓圈的標(biāo)志處。

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該問卷的第五項中，我們明顯的看到寫著50~69歲得分為2分，而≥70歲的人卻是0分，這是明顯的筆誤——真正的表應(yīng)該是怎樣子的呢？請看下表。

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為了讓大家更深刻地掌握運用這個問卷，我基于問卷給大家舉個例子加深印象。假如某病人的問卷結(jié)果如下：

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在臨床實踐中，有了問卷得出的總分，接下來我們該怎么辦？“總分≥5分，說明您的呼吸問題可能是慢性阻塞性肺疾病(COPD)導(dǎo)致……對疑診患者應(yīng)該向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診進一步確診”對于總得分≥5分的患者，則建議轉(zhuǎn)到有條件行肺功能等相關(guān)檢查的上級醫(yī)院去進一步明確。為什么是轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診而不是直接按慢阻肺治療呢？因為總得分大于5分的病人未必一定是慢阻肺。

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再看一個很簡單的例子：例如“一位60歲、有吸煙史（超過100支）、患有慢性心力衰竭的病人，最近12個月內(nèi)活動量比之前少了”，這句簡單的病史特點就包含了問卷中的第3、4、5項，得分已經(jīng)至少5分。由此可見，我們要在忠于指南的基礎(chǔ)上，正確理解，靈活運用。基層普及肺功能檢查對實現(xiàn)慢阻肺早診早治的重要性。

亮點3：基層醫(yī)院慢阻肺診斷流程圖

為了更好地幫助大家理解，基層診療指南特別畫出了一個非常簡單明了、通俗易懂的“基層醫(yī)院慢阻肺診斷流程圖”。

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患者吸入支氣管擴張劑后的FEV1/FVC<0.7，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。單次支氣管擴張劑后FEV1/FVC在0.6-0.8時，應(yīng)重復(fù)肺功能檢查以確診。因為在某些情況下，間隔一段時間后，由于個體差異，比值可能會發(fā)生改變。但對于支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大

亮點4：病情評估方法更接地氣

慢阻肺基層診療指南（2018）”對于慢阻肺穩(wěn)定期病情評估的方法對基層來說更接地氣GOLD經(jīng)過近二十年的不斷修訂，從單一的肺功能評估，到更注重慢阻肺的“肺功能、癥狀、急性加重風(fēng)險、合并癥”在內(nèi)的綜合評估，再到將肺功能從ABCD分組中分離。鑒于GOLD的新評估方法“雪藏”了肺功能檢查，可能造成大量的高風(fēng)險患者被分到低風(fēng)險患者組，我國基層診療指南并未按照GOLD2018、GOLD2019提出的ABCD分組方法，而是強調(diào)在臨床實踐中臨床醫(yī)師要識別慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群，保留了肺功能檢查的重要性。

亮點5：慢阻肺穩(wěn)定期用藥方案

慢阻肺穩(wěn)定期的治療方面，指南給出了指導(dǎo)基層醫(yī)生的用藥方案：

①針對有呼吸困難和運動受限患者的最初治療包括短效β2受體激動劑（SABA）（如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受體阻斷劑（SAMA）（如異丙托溴銨），這些為“按需”使用，而在無法提供長效M受體阻斷劑（LAMA）時，可考慮規(guī)律使用。
②根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險進行分層。對于輕度或中度氣流受限（FEV1占預(yù)計值%≥50%）的患者，在吸入技術(shù)和依從性都良好的情況下，如果短效支氣管擴張藥未控制癥狀，可增加LAMA，或者長效β2受體激動劑（LABA），上述藥物治療患者仍持續(xù)存在癥狀，建議采用聯(lián)合治療，包括ICS/LABA、雙支氣管擴張劑（LAMA/LABA）。
③有嚴重氣流阻塞（FEV1占預(yù)計值%<50%）、癥狀多或頻發(fā)急性加重的患者，建議采用聯(lián)合治療，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。
④如果診斷慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治療應(yīng)該為ICS/LABA。
⑤經(jīng)上述治療如果癥狀緩解不明顯、頻發(fā)急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療。
⑥目前GOLD中存在爭議的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，基層診療指南不做推薦，但推薦茶堿緩釋片、抗氧化劑（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）作為慢阻肺治療輔助藥物。
⑦GOLD2019中提到的“考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物”，而我國基層診療指南考慮到我國的實際情況，并沒有照搬（筆者注：其實基層診療指南編寫時，參考的文獻是GOLD2018，并非是GOLD2019）。

為了讓大家看的更簡潔易懂，筆者特將其整理成下圖：

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亮點6：吸入裝置的選擇

根據(jù)患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸力和口手是否能協(xié)調(diào)到位，指導(dǎo)患者選擇合適的吸入裝置對于一些年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、不能配合使用干粉吸入器的患者（如合并腦卒中后遺癥或老年癡呆），住院期間和出院后應(yīng)該如何進行吸入治療，這是困擾很多臨床醫(yī)師和患者家屬的常見問題。這次基層診療指南就給出了一個很好的指導(dǎo)方案。流程如下圖：

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亮點7：轉(zhuǎn)診建議及轉(zhuǎn)診時機

指南首次提出了轉(zhuǎn)診建議及轉(zhuǎn)診時機，有助于條件有限的基層醫(yī)療機構(gòu)能很好地掌握轉(zhuǎn)診指征，這有一個非常重要的亮點。轉(zhuǎn)診建議包括緊急轉(zhuǎn)診和普通轉(zhuǎn)診：

①緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中－重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。
②普通轉(zhuǎn)診：因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查。經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重。為評價慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。

本指南的亮點還有很多,因為篇幅有限,不再一一介紹。本指南特別結(jié)合了我國基層醫(yī)療條件和臨床實踐進行編寫，有助于提升基層醫(yī)護人員對慢阻肺的認識和診治水平，促進基層醫(yī)護人員對慢阻肺急慢性期及合并癥的患者管理，對推動我國基層慢阻肺的防治工作具有重要的意義和寶貴的價值。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）.中華全科醫(yī)師雜志, 2018,17(11) : 856-870.2.陳亞紅.《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》解讀.中華全科醫(yī)師雜志, 2018,17(11) : 853-855.3.2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略.

步：看PH值，判定是否存在酸中毒或堿中毒