患者，男，44歲，已婚。

現(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢乏力，開始為精細(xì)動作欠靈活，握拳、持筷困難，逐漸進(jìn)展為抬舉困難，未予重視；1周前出現(xiàn)陳發(fā)性頭痛，呈脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，非噴射狀。有胸悶不適，言語稍含糊，無意識障礙，無視物模糊，無肢體抽搐，無大小便失禁，無氣促、呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，外院檢查HIV初篩陽性，于2018-6-10來我院急診就診。自起病以來，患者精神、胃鈉、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重略下降。

既往史：30年前行闌尾切除術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿 病史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史。

婚姻史：已婚已育，家人體健。

家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。

體格檢查

生命體征：

體溫36.0℃，脈搏60次/分，呼吸15次/分，血壓132/90mmHg。

• 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位。

• 神志清楚，精神狀態(tài)一般，查體合作。

?？茩z查：

• 神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。

• 伸舌居中，鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。

• 四肢肌張力正常，左上肢肌力3級，余肢體肌力5級，雙側(cè)巴氏征陰性。

實驗室檢查

化驗檢查：

• C-反應(yīng)蛋白、嗜中性粒細(xì)胞升高。余血常規(guī)、凝血功能及血電解質(zhì)基本正常。

• 血清真菌、細(xì)菌及寄生蟲檢測均陰性，腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。

• 血清梅毒螺旋體抗體陽性。

• 腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11（10^X6/L）（正常參考值范圍0~8）。

• 腦脊液生化：總蛋白880.2mg/L（正常值參考范圍120~600mg/L）。

腫瘤四項：

CEA、CA199、CA125及CA724等腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)正常。

免疫功能：

CD4⁺淋巴細(xì)胞數(shù) 179 cells/ul。

神經(jīng)梅毒即梅毒性腦炎 

手術(shù)過程及術(shù)中所見：

切開部分顳肌，肌皮瓣翻向前下，骨膜下分離，右側(cè)額顳部鉆孔，開顱形成右側(cè)額顳頂部游離骨瓣，大小約8cmx7cm，懸吊起硬膜，見部分硬膜增厚，色澤改變，從病變區(qū)域硬膜，十字剪開硬膜，腦組織張力較高，見右額葉局部褐色病變組織，局部硬膜緊密粘連，遂逐步分離硬膜，病變質(zhì)中，邊界欠清，血供不豐富，完整切除病灶，直徑約3cm，術(shù)腔止血，用人工腦膜補片修補硬膜，考慮到患者術(shù)前顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，術(shù)中腦張力較高，予去除骨瓣，留置頭皮下引流管，手術(shù)操作順利，標(biāo)本送石蠟切片檢查。

組織病理學(xué)：

送檢（右額葉占位）組織病變符合腦實質(zhì)炎癥性改變，其間血管增生伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，并見少量梅毒螺旋體，考慮病變?yōu)槊范韭菪w感染。

另外術(shù)后腦內(nèi)引流液梅毒螺旋體抗體定量166COI，明顯升高，其他病原菌涂片及培養(yǎng)陰性，弓形體陰性。

組織病理學(xué)檢查：

送檢病變組織內(nèi)可見腦實質(zhì)，腦實質(zhì)水腫，部分壞死，伴多灶性及小片狀淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，其間血管明顯增生，血管周圍見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，局灶膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，未見明顯異型。特殊染色：PAS（+），抗酸（-），梅毒螺旋體（+）。

MRI表現(xiàn)分析：

主要從以下幾方面：

• 病灶位置、數(shù)目、大小及形態(tài)：右側(cè)額葉皮層下單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)狀異常信號，邊界欠清，最大層面范圍大小約30X27X17mm³。

• 病灶信號特征：病灶信號相對復(fù)雜，中央呈T1WI低信號、T2WI/FLAIR高信號，邊緣呈T1WI等信號、T2WI稍低信號，灶周可見大片狀水腫，病灶中心呈DWI高信號，ADC值減低，為彌散受限表現(xiàn)。

• 與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系：局部見占位效應(yīng)，右側(cè)側(cè)腦室受壓、變窄，局部腦實質(zhì)腫脹、腦溝裂模糊、變淺，中線結(jié)構(gòu)向左偏移。

• 病灶強化特點：靜脈注射釓布醇后病灶呈近似圓環(huán)形明顯強化，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)緣不光整，外緣相對光整，病變鄰近腦膜輕度增厚、強化。

• 綜合影像學(xué)表現(xiàn)，首先考慮感染性病變與惡性腫瘤相鑒別，其次結(jié)合臨床病史該患者起病急、病程較短、機體免疫力低下，容易繼發(fā)顱內(nèi)感染性病變（尤其是AIDS人群），因而此病例感染性病變可能性較大，至于是何種感染，診斷難度大，需結(jié)合相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，甚至要依賴腦組織活檢病理。

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病可以表現(xiàn)為腦膜炎，結(jié)核瘤或者結(jié)核性腦膿腫。腦內(nèi)結(jié)核瘤與結(jié)核膿腫于增強MRI均可表現(xiàn)為環(huán)形強化，結(jié)核瘤以幕上腦實質(zhì)居多，可以單發(fā)或多發(fā)。結(jié)核膿腫少見，且比結(jié)核瘤大，中央液化壞死，T2WI表現(xiàn)高信號，顯著灶周水腫與占位效應(yīng)更傾向于結(jié)核膿腫的診斷，增強呈環(huán)形強化的腦內(nèi)結(jié)核感染灶與其他表現(xiàn)為環(huán)形強化的感染性病變難以鑒別，臨床上需依賴病原學(xué)檢查和診斷性治療效果來判斷。

• 弓形蟲腦病MRI的典型表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)形強化病灶、伴灶周水腫以及局部占位效應(yīng)。病變主要位于腦皮髓質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)和丘腦，應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤相鑒別。

• 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤屬于WHO Ⅳ級，約占顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，常累及成人，男性多發(fā)，在星形細(xì)胞瘤中惡性程度最高。AIDS合并膠質(zhì)母細(xì)胞瘤臨床上不常見，主要表現(xiàn)為T1WI等低混雜信號、T2WI高低混雜信號，瘤體較大，直徑超過5cm，灶周明顯指狀水腫，增強呈厚壁花環(huán)樣強化，環(huán)壁內(nèi)外緣不光整，出現(xiàn)多發(fā)病灶時應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤、弓形蟲腦病相鑒別。

• 腦轉(zhuǎn)移瘤常呈多發(fā)，小瘤體、大水腫表現(xiàn)，好發(fā)于皮髓質(zhì)交界處，增強呈環(huán)形強化，環(huán)壁可光整或不光整，部分見壁結(jié)節(jié)，存在原發(fā)病灶病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)與腦內(nèi)其他病變可以鑒別。

HIV具有嗜神經(jīng)性，并且在疾病早期即可穿過血腦屏障（blood brain barrier,BBB），因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是HIV的主要攻擊目標(biāo)，大約70%的患者在AIDS病程中將會發(fā)展為CNS病變。

AIDS合并CNS病變的疾病譜比較廣，主要包括HIV的原始效應(yīng)、機會性感染、腫瘤以及腦血管性疾病。10%～20%的AIDS患者首發(fā)表現(xiàn)是CNS疾病，及時診斷與治療該類疾病非常重要。

MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的重要手段，其在病變定位、定量上具有很大的優(yōu)勢，并在一定程度上對病灶可以定性診斷，尤其是T2WI、T1WI+C及DWI序列相當(dāng)重要。

AIDS患者的各種神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn)是非常復(fù)雜的。不同疾病影像學(xué)表現(xiàn)特征存在一定程度的重疊，部分病變之間鑒別較困難。因而密切結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果是其診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵所在。