患者女性，60歲，于10天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘痰，量較多，粘稠不易咳出。時感口咽部干澀，喜飲水。發(fā)熱，體溫波動37.5℃～38.5℃。自行服用頭孢丙烯，效果不明顯。5天前出現(xiàn)咯血，為鮮紅色，每日2～4次，每次量約10 ml。遂收住入院。

患者既往否認(rèn)糖尿病史。

入院查體：

T 38.3 ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 120/70 mmHg，淺表淋巴結(jié)無腫大，右下呼吸音弱，余肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心腹查體無明顯異常，雙下肢無凹陷性水腫。

實驗室檢查：

血WBC 14.9×109/L，N 82.3%，E 2.8%，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h； 血氣分析 PH值7.443，PO2 81.7mmHg，PCO2 25.7 mmHg, HCO3- 17.3 mmol/L, BE- 4.7 mmol/L, SaO2 96.4 %；隨機(jī)血糖 31.3 mmol/L，尿酮體陽性； 腫瘤指標(biāo)正常，肝腎功能電解質(zhì)均在正常范圍，凝血功能正常，血D-二聚體陰性；血肺炎支原體、衣原體抗體、結(jié)核抗體陰性；多次痰培養(yǎng)陰性，痰找抗酸桿菌陰性，痰找脫落細(xì)胞均陰性；血IgE ，免疫五項，自身抗體指標(biāo)均在正常范圍；PPD test 1：2000（+），1：10000（-）。

入院初步診斷：

1. 右肺門占位伴咯血 肺癌？肺結(jié)核？其他？

2. 2型糖尿病，糖尿病酮癥

治療：

入院后予胰島素控制血糖，頭孢哌酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid聯(lián)合左氧氟沙星0.5 ivgtt qd 廣覆蓋抗感染治療以及垂體后葉素等止血治療。3天后血糖穩(wěn)定，體溫有所下降，波動于37.2℃～37.8℃，但咯血仍較多，每天約40ml鮮血。

患者診斷與鑒別診斷是什么？

請發(fā)表意見！

老年女性，急性起病。血常規(guī)WBC及中性比例升高、血氣提示過度通氣。血糖31.3mmol/L,尿酮體陽性。胸CT示右上肺前段、中葉及下葉近縱膈處實變伴周圍GGO，可見支氣管充氣征，右肺門處病變密度增高。2.支氣管鏡下顯示整個右肺各葉段粘膜腫脹，右肺上葉前段、下葉基底段管腔狹窄，可見白色分泌物。診斷：1.肺毛霉菌病：依據(jù)：患者急性病程，有咳嗽、咳痰、咯血癥狀。糖尿?。ㄈ朐呵拔粗委煟┎∈罚瑸榉蚊咕〉母呶Ｒ蛩?。胸CT示右肺門腫塊及實變陰影，周圍GGO。支氣管鏡檢查見上葉前段及基底段管腔腫脹性狹窄，可見白色分泌物。結(jié)合患者反復(fù)咯血，可能具有血管侵襲的特征，上述特點均支持肺毛霉菌病的診斷。建議完善BALF真菌培養(yǎng)，經(jīng)支氣管鏡肺活檢。鑒別診斷：1.血管侵襲性肺曲霉??？多有免疫低下，其特點是曲霉菌存在于深層氣道基底膜，常發(fā)生于中性粒細(xì)胞減少或艾滋病患者，本例似乎不太支持。亞急性侵襲性肺曲霉?。⊿AIA）？主要發(fā)生于患有慢性肺部疾病患者，如COPD，或免疫輕度抑制患者，如慢性消耗性疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良、酗酒以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。本例糖尿病患者，需排除。但從臨床癥狀甚至影像學(xué)，這兩類肺曲霉病可能與肺毛霉菌病很難鑒別，相對肺毛霉菌病發(fā)病急，進(jìn)展快，病情可能更兇猛一些。建議完善血清G試驗、BALF中GM試驗及真菌培養(yǎng)、肺活檢組織病理學(xué)進(jìn)一步鑒別診斷。2.肺隱球菌??？該病亦可出現(xiàn)浸潤實變影，加之本病人罹患糖尿病，亦是高危因素。但肺隱球菌病血管侵襲沒有上述肺毛霉菌病、肺曲霉病嚴(yán)重，咯血較少，不太支持，建議完善血隱球菌莢膜多糖抗原及組織病理學(xué)，進(jìn)一步排除。3.繼發(fā)性肺結(jié)核并支氣管結(jié)核？糖尿病史結(jié)核病高危因素，需注意排除。如果為結(jié)核病人，痰A(chǔ)FB多為陽性。本病例急性發(fā)病，進(jìn)展快，痰A(chǔ)FB陰性，不太支持?？蛇M(jìn)一步BALF Gene Xpert MTB/RIF及抗酸桿菌培養(yǎng)及AFB、血清IGRAs進(jìn)一步鑒別。

患者女性，60歲，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，咯血5天，自行服用頭孢丙烯，效果不明顯。血WBC 14.9×109/L，N 82.3%，E 2.8%，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h，隨機(jī)血糖31.3mmol/L，尿酮體陽性；腫瘤指標(biāo)正常。影像學(xué)：右肺門沿支氣管分布斑片狀陰影，其內(nèi)支氣管有狹窄后有擴(kuò)張，未見鈣化和空洞，縱隔淋巴結(jié)不大，受累及右上右下多支支氣管，余肺野未見其他病灶。支氣管鏡下：多支支氣管見狹窄和白色分泌物，未見新生物。影像學(xué)考慮方向：感染性疾病如結(jié)核、毛霉、曲霉、努卡；非感染性疾病累及氣道的要考慮GPA等，腫瘤性疾病要考慮鱗癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌及類癌。綜合病史全面分析：病人血糖增高，以發(fā)熱、咳嗽急性起病伴咯血，一般抗感染治療效果不佳，常規(guī)應(yīng)考慮特殊感染性疾?。航Y(jié)核、毛霉、曲霉等。結(jié)核為慢性病程，先多有肺內(nèi)的病灶，大氣管病變多為肺內(nèi)的結(jié)核病灶蔓延、淋巴結(jié)結(jié)核累及或者罕見的血道來源，單純直接大氣道受累的相對罕見，而且整個病灶形態(tài)相對單一，未見有鈣化等改變，均為不支持因素。曲霉造成氣管改變往往受累范圍更加廣泛，這個似乎也不太符合?；颊卟≡罹窒抻诖笾夤芮覍χ夤茉斐善茐妮^明顯，且合并高血糖，所以毛霉為第一考慮，因為糖尿病人是毛霉的誘發(fā)因素，而且多為氣管型多，與粒細(xì)胞缺導(dǎo)致的毛霉感染不同。鑒別：GPA：病灶相對局限，肺內(nèi)沒有多形態(tài)改變，沒有相關(guān)病史因而依據(jù)不足，可以完善ANCA等，氣管的腫瘤方面：由于急性起病，且支氣管多支受累，鏡下未看到新生物，腫瘤標(biāo)志物未見異常，因而可能性不大，進(jìn)一步排除。最后診斷：肺毛霉菌病，結(jié)核待排。

1.病史特點:老年女患，以咳嗽，咳痰，發(fā)熱，咯血為主要癥狀，病程10日。2.體格檢查:T38.3 ℃，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音，右下呼吸音偏低。3.實驗室檢查:血象增高，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h；隨機(jī)血糖31.3mmol/L，尿酮體陽性；腫瘤指標(biāo)正常，結(jié)核相關(guān)實驗室檢查陰性。4.CT:右肺門及右上下葉可見斑片狀陰影，可見有上葉及下葉支氣管狹窄。5.氣管鏡檢查可見右上葉及下葉粘膜充血，肥厚，及白色附著物。6.綜上診斷:真菌感染，毛霉抑或曲霉。依據(jù):主要是老年女患 ，以急性炎性發(fā)病，血糖增高明顯。胸CT示右肺門及右上下葉可見斑片狀陰影，可見有上葉及下葉支氣管狹窄。氣管鏡檢查表現(xiàn)支持感染性，下肺白色附著物考慮真菌感染可能，因毛霉侵襲血管特點，故毛霉大于曲霉。6.鑒別診斷:1，異物引起感染。2,結(jié)核。3，肺腺癌。7.進(jìn)一步檢查:再次氣管鏡TBLB，痰培養(yǎng)，G，GM實驗，肺穿刺病理。

答案揭曉

杭州市一院呼吸科  葉健

患者肺部病變累及范圍較廣泛，手術(shù)切除難度大；患者及家屬堅決拒絕手術(shù)治療。

予兩性霉素B 每天1、5 mg 靜滴逐日5 mg 遞增至50 mg后維持，聯(lián)合氟胞嘧啶1.0 po qid治療2周后患者癥狀基本緩解，咯血減少，體溫正常。

兩性霉素B治療12周（總累積量4g）后，癥狀完全消失。

治療前與治療后12周對比

余輝山 武漢市肺科醫(yī)院

非常感謝杭州市第一醫(yī)院呼吸科 葉健 教授給我們提供一例很好的病例，使我們在討論、分析和交流中，對該類型疾病的診斷水平得到提高。

（1）老年患者 60 歲，咳嗽低熱 10 天，咯血 5 天，咳黃粘痰量逐淅增多，抗炎中出現(xiàn)咯血。

（2）實驗室檢查： WBC 、N N 、 ESR 等明顯升高。血糖明顯升高，尿酮體陽性。腫瘤標(biāo)志物正常。結(jié)核菌檢查與培養(yǎng)（－）。

（3）控制血糖及聯(lián)合抗炎治療中低熱與咳痰好轉(zhuǎn)，但咯血量增加。

（4）支氣管鏡檢右上葉前段和下葉基底支氣管腔狹窄，粘膜腫脹，有白色分泌物與白色壞死物。

（5）CT 表現(xiàn)右肺門陰影呈不規(guī)則呈多結(jié)節(jié)狀擴(kuò)大，又類似于較大的粘液栓嵌塞形成的指套征，邊界不清，伴有片狀 GGO 陰影與右肺上葉支氣管狹窄。

（1）常規(guī)性分析：老年患者，低熱伴咳嗽、咯血， WBC 、N N 、 ESR 等炎性指標(biāo)明顯升高。腫瘤標(biāo)志物系列正常，結(jié)核菌陰性，化驗提示有明顯糖尿病伴酮癥酸中毒。首先應(yīng)考慮肺部非特異性感染的可能。不死物，這些征象結(jié)合臨床癥狀提示有真菌感染的可能較大。支持的是，一是以低熱為主未見高熱。二是抗炎治療效果不佳，出現(xiàn)咯血量增多。因此糖尿患者，機(jī)體免疫力低下時，應(yīng)考慮到易合并特異性感染如肺結(jié)核及真菌類等相關(guān)疾病。

（2）從影學(xué)表現(xiàn)分析：根據(jù)右肺門的 CT 表現(xiàn)呈不規(guī)則呈多結(jié)節(jié)狀擴(kuò)大，對于中老年患者，應(yīng)想到右肺門區(qū)中心性肺癌合并感染引起發(fā)熱、咳嗽與咯血的可能。雖然腫瘤標(biāo)志物陰影，但 CT 表現(xiàn)是客觀存在的征象，不能排除。

（3）從支氣管鏡檢提示分析：支氣管鏡檢沒未發(fā)現(xiàn)新生物，但顯示管腔變窄伴、粘膜腫脹、有明顯白色分泌物與白色壞死物，這些征象結(jié)合臨床癥狀提示有真菌感染的可能較大。

該患者糖尿病較嚴(yán)重，尤其是伴有酮癥酸中毒時易合并的機(jī)會性致病菌感染中，以低熱及反復(fù)咯血不易止血為特點，同時支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)白色分泌物與白色壞死物，伴右肺門淋巴結(jié)腫大等系列征象比較符合毛霉菌感染的特點。應(yīng)傾向于毛霉菌病。

右肺中心型肺癌；肺門淋巴結(jié)結(jié)核； ABPA 等相關(guān)疾病鑒別。

肺毛霉菌病是由毛霉菌目的根霉菌屬、毛霉菌屬、根粘菌屬、犁頭霉菌屬被孢霉菌屬及絲狀霉菌屬引起的一種急性化膿性疾病。也是屬于條件性致病菌中其中的一種。在糖尿病合并酮癥酸中毒時易合并毛霉菌病。毛霉菌的病理變化是肺在肺內(nèi)形成大范圍的血管梗塞和組織壞死。肺呈實變，彈性差；易形成肺出血伴血管梗塞?？梢孕纬刹∽儏^(qū)組織水腫、充血、大片出血、壞死，伴中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，有時見到巨噬細(xì)胞；組織常呈化膿性變化，很少形成肉芽腫。毛霉菌對血管具有特殊的親和力，但很少侵入靜脈，大多直接侵犯大、小動脈，導(dǎo)致血栓形成，使鄰近組織梗塞、缺血和壞死。在血管壁內(nèi)可見到 10 ～ 20μm 闊的菌絲。因此易引起患者死亡。

毛霉菌病臨床表現(xiàn)常為急性支氣管炎癥狀，累及肺實質(zhì)時引起肺組織實變及肺膿腫，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然發(fā)病時，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當(dāng)累及肺動脈時，可引起大致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。如果免疫力低下，病灶進(jìn)展兇猛，患者 30 天左右可死亡。

肺毛霉菌病 CT 表現(xiàn)無特征性，主要有實變型、多發(fā) GGO 結(jié)節(jié)型、腫塊型、空洞型?？梢园l(fā)生縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大，可以出現(xiàn)胸腔積液。肺毛霉菌病確診方式需要取出相關(guān)病變組織病理診斷。