EHR Copy and Paste and Patient Safety

編譯自： Shannon M. Dean, MD.  EHR Copy and Paste and Patient Safety. AHRQ Patient Safety Network，Perspectives on Safety， January 2018  圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

       雖然文本的復(fù)制和粘貼是信息處理技術(shù)的一個(gè)主要功能，特別是在電子病歷系統(tǒng)（electronic health records，EHRs）中，但是廣泛采用的電子病歷已經(jīng)引起了人們對(duì)如何在醫(yī)療保健活動(dòng)中安全使用復(fù)制和粘貼功能的擔(dān)憂。5年前，Hirschtick寫(xiě)了一個(gè)題為《草率地粘貼》（Sloppy and Paste）的案例，以說(shuō)明一些與復(fù)制粘貼相關(guān)的問(wèn)題。在那個(gè)案例中，病人接受了不必要的CT掃描以排除肺栓塞（pulmonary embolism，縮寫(xiě)為PE）復(fù)發(fā)的可能。但實(shí)際上，這份電子病歷中的“PE”是粘貼過(guò)來(lái)的，而在幾年前縮寫(xiě)PE只用于表明患者已經(jīng)進(jìn)行了體檢（Physical examination，PE），而不是肺栓塞。在這個(gè)關(guān)于復(fù)制和粘貼的案例中，一旦病人被誤診為肺栓塞，這個(gè)病史就會(huì)被永遠(yuǎn)記錄在電子病歷中。在近些年里，Hirschtick與其他人一起呼吁采取行動(dòng)來(lái)防止復(fù)制和粘貼帶來(lái)的危害，然而，程序文檔并沒(méi)有改進(jìn)。

（pulmonary embolism，PE）

（Physical examination，PE）

       在醫(yī)療文書(shū)中使用復(fù)制和粘貼引起了許多關(guān)注。就像Hirschtick討論的案例一樣，使用復(fù)制和粘貼可能會(huì)導(dǎo)致病人的信息記錄不準(zhǔn)確，并對(duì)后續(xù)醫(yī)生的判斷產(chǎn)生影響。復(fù)制和粘貼也會(huì)使病歷變得冗長(zhǎng)的、雜亂，而不能清楚地表達(dá)病人的狀況。事實(shí)上，它還可能分散醫(yī)生真正的關(guān)注點(diǎn)。盡管臨床醫(yī)生普遍都認(rèn)為，自從引入電子病歷以來(lái)，病歷質(zhì)量不斷下降，但許多醫(yī)生仍然僅依據(jù)這些有缺陷的病史資料進(jìn)行決策，這表明有缺陷的病歷資料仍然是臨床判斷的主要依據(jù)，因此，這是值得關(guān)注的。雖然限制復(fù)制粘貼功能在技術(shù)上是可行的，但是臨床醫(yī)生通常會(huì)反對(duì)這種極端的措施。我們繼續(xù)使用這一種我們認(rèn)為不安全的工具而不采取實(shí)際行動(dòng)來(lái)改進(jìn)它，這是我們職業(yè)上的一個(gè)污點(diǎn)。

       也許我們?nèi)匀徊幌嘈艔?fù)制粘貼的使用與患者安全密切相關(guān)，這使得我們自滿得意。我們對(duì)已發(fā)表的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)有13篇出版物和兩篇摘要都闡述了關(guān)于復(fù)制和粘貼的普遍性，但只有兩項(xiàng)研究證明了復(fù)制粘貼和臨床結(jié)果之間有關(guān)系。第一項(xiàng)研究的重點(diǎn)是確定在初級(jí)保健診所中的診斷錯(cuò)誤，Singh和他的同事發(fā)現(xiàn)了190個(gè)診斷錯(cuò)誤，其中，專家評(píng)審確定，35%以上的錯(cuò)誤可以歸因于復(fù)制和粘貼。在第二項(xiàng)研究中，Turchin和他的同事們發(fā)現(xiàn)，復(fù)制和粘貼的糖尿病患者的生活方式咨詢報(bào)告，導(dǎo)致了血糖控制效果不如新的咨詢結(jié)果。其他研究都提到了復(fù)制粘貼對(duì)患者安全的影響，但沒(méi)有證明兩者的因果關(guān)系。

       盡管在5年前，Hirschtick就提出了改進(jìn)的技術(shù)、教育、指導(dǎo)和驗(yàn)收方案，但是很顯然，還有許多工作需要完成。在適當(dāng)使用復(fù)制和粘貼方面，我們已經(jīng)看到了一些進(jìn)展。一些專業(yè)組織還發(fā)表了共識(shí)聲明和工具包，可以在這個(gè)問(wèn)題上進(jìn)行基礎(chǔ)教育和指導(dǎo)。在技術(shù)領(lǐng)域，一些供應(yīng)商已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一些工具，可以很容易地識(shí)別復(fù)制和粘貼的材料和復(fù)制內(nèi)容的出處。例如，Epic的EHR現(xiàn)在可以識(shí)別筆記中每個(gè)字符的來(lái)源，無(wú)論是新輸入的、從其他來(lái)源導(dǎo)入的、還是復(fù)制粘貼的。王和他的同事最近發(fā)表了一份報(bào)告，說(shuō)明了他們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的使用情況。盡管這種技術(shù)具有可行性，但是據(jù)我了解，很少有組織主動(dòng)使用這些工具，以系統(tǒng)地培訓(xùn)臨床醫(yī)生，提高病歷質(zhì)量。此外，很少有人寫(xiě)過(guò)關(guān)于解決復(fù)制和粘貼問(wèn)題的文檔改進(jìn)計(jì)劃。

       因此，盡管有明顯的潛在損害的證據(jù)，但是現(xiàn)在我們可能只會(huì)“接受”。在四個(gè)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行截面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管主治醫(yī)師和住院醫(yī)師都同意病程記錄的目的，但實(shí)施電子病歷對(duì)記錄質(zhì)量的感知效果在兩組中卻有所不同。具體地，住院醫(yī)生認(rèn)為復(fù)制和粘貼是“中性”或“有點(diǎn)積極的，而主治醫(yī)師則認(rèn)為效果是“中性”或“有些消極”的。隨著新一代進(jìn)入監(jiān)管角色，這項(xiàng)研究表明，接受復(fù)制和粘貼可能是正常的。如果是這樣的話，我們當(dāng)然需要在使用拷貝和粘貼時(shí)提供監(jiān)督，并且當(dāng)我們看到它被不恰當(dāng)?shù)厥褂脮r(shí)，向我們的學(xué)員和同行提供關(guān)鍵的反饋。文檔審查可能需要納入同行評(píng)議，以提高其在溝通和患者安全中的重要性。

       很明顯，我們需要更多的研究以確定復(fù)制粘貼與患者安全結(jié)果之間的潛在聯(lián)系。但是，就在研究基地?cái)U(kuò)大的同時(shí)，我們已經(jīng)發(fā)布了安全使用復(fù)制粘貼的指南和工具包。我們現(xiàn)在需要組織開(kāi)始使用這些工具包和審查特性，以幫助闡明如何更好地教育、實(shí)施變革和納入支持技術(shù)。

       最后，我們需要評(píng)估各種技術(shù)和其他策略，看看它們對(duì)改進(jìn)復(fù)制和粘貼引入的錯(cuò)誤的影響。例如，我們應(yīng)該探索自然語(yǔ)言處理及其潛在的作用，以幫助醫(yī)生檢查文檔的準(zhǔn)確性。我們應(yīng)當(dāng)研究語(yǔ)音識(shí)別軟件對(duì)文檔有效性的影響，以及如何影響醫(yī)生的意識(shí)，即他們“需要”使用復(fù)制和粘貼?！肮_(kāi)記錄行動(dòng)”（Open Notes initiative）允許患者讀醫(yī)生的記錄，代表了另一真正的機(jī)會(huì)，以提高醫(yī)生改進(jìn)文檔精確性的意識(shí)，因?yàn)榛颊攥F(xiàn)在也能讓我們對(duì)文檔的質(zhì)量負(fù)責(zé)。最后，支付改革的潛在影響，其重點(diǎn)是質(zhì)量和結(jié)果，也不可低估，因?yàn)樗梢宰層涗浉嗟赜糜谂R床溝通，而不是用于記帳或編碼，從而使醫(yī)生從無(wú)關(guān)的信息中解脫出來(lái)。

      最終，醫(yī)生需要重建對(duì)臨床文檔準(zhǔn)確性的所有權(quán)。我們必須停止責(zé)備電子病歷，并開(kāi)始教育自己如何更有效、更負(fù)責(zé)任地使用文檔有效性工具，包括復(fù)制和粘貼。

【作者】

 Shannon M. Dean，MD

 首席醫(yī)療信息官-威斯康星大學(xué)健康, 兒科副教授, 威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院

 兒科