共識(shí)解讀.mp3 來(lái)自中國(guó)防癆雜志期刊社 00:00 13:01

尊敬的各位結(jié)核病防治戰(zhàn)線的專家和同道們，大家好！

我是上海市疾病預(yù)防控制中心的沈鑫。

近日，《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》在中國(guó)防癆雜志上發(fā)表，這是一篇集全國(guó)結(jié)核病防控、臨床和科研領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的集體智慧完成的，對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)學(xué)校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。該專家共識(shí)發(fā)表一周來(lái)，在中國(guó)防癆雜志期刊社微信公眾號(hào)上的閱讀量已超過(guò)1萬(wàn)人次，可見(jiàn)引起了全國(guó)同道的廣泛關(guān)注。受《中國(guó)防癆雜志》期刊社之邀，本人很榮幸的就本專家共識(shí)撰寫(xiě)的初衷和相關(guān)內(nèi)容和大家做進(jìn)一步交流。

自2017年湖南桃江四中結(jié)核病疫情發(fā)生后，全國(guó)多地陸續(xù)有學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告，引起了全國(guó)各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)以及社會(huì)大眾對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控的高度重視，這就對(duì)各地教育和衛(wèi)生行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)和學(xué)校如何及時(shí)、規(guī)范、有效地開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置提出了更高的要求。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同教育部對(duì)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》進(jìn)行了修訂完善，并制定下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》。我個(gè)人認(rèn)為這是一個(gè)非常完善的工作規(guī)范，對(duì)指導(dǎo)我們開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防控發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。但是，我國(guó)幅員遼闊，各地結(jié)核病疫情差異很大，每起學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)病原因和發(fā)病特點(diǎn)也不盡相同，因此當(dāng)我們赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置時(shí)，往往會(huì)碰到這樣那樣的問(wèn)題，包括不少技術(shù)上和操作上的具體細(xì)節(jié)問(wèn)題。由于學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)生和發(fā)展的復(fù)雜性，有些細(xì)節(jié)問(wèn)題在《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》中也沒(méi)有明確答案，因此我們邀請(qǐng)了國(guó)家疾控中心、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)、部分省市衛(wèi)生行政部門(mén)、疾控中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院以及科研院所的近30位專家學(xué)者就近一年來(lái)學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)生和處置中一些常見(jiàn)但不甚明確又亟待解決的問(wèn)題進(jìn)行了充分討論，在嚴(yán)格遵照國(guó)家規(guī)范的基礎(chǔ)上，梳理學(xué)校疫情處置流程，并在細(xì)節(jié)處予以補(bǔ)充建議，形成本專家共識(shí)，以期進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作，提高學(xué)校結(jié)核病防控水平和應(yīng)對(duì)能力。

在現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查方面，本專家共識(shí)一是強(qiáng)調(diào)了指示病例調(diào)查的重要性和調(diào)查內(nèi)容，二是對(duì)密切接觸者調(diào)查范圍和方法提出了幾點(diǎn)建議。指示病例調(diào)查是一起疫情處置的關(guān)鍵，通過(guò)指示病例詳盡的個(gè)案信息我們可以去探尋本次疫情的傳染源和傳播鏈。指示病例是最早被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的肺結(jié)核患者，但不一定是傳染源。另外，除了要對(duì)指示病例進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查之外，還要綜合考慮最近一次師生體檢結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以明確傳染源和傳播鏈。對(duì)于密切接觸者調(diào)查，《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》對(duì)調(diào)查范圍和流程已有明確規(guī)定，但密切接觸者的定義相對(duì)寬泛，實(shí)際工作中仍具不確定性，本專家共識(shí)在此基礎(chǔ)上，按照肺結(jié)核患者病情及傳染性、接觸強(qiáng)度和頻率等因素，也考慮到便于操作，提出了一個(gè)在時(shí)間上相對(duì)明確的定量限定，以幫助準(zhǔn)確排摸密切接觸者。對(duì)于病原學(xué)陽(yáng)性、有空洞或有癥狀的肺結(jié)核患者，認(rèn)為具有傳染性，因此密切接觸者排摸范圍相對(duì)大一些；而對(duì)于病原學(xué)陰性、無(wú)空洞且無(wú)癥狀的肺結(jié)核患者，認(rèn)為其一般沒(méi)有傳染性或傳染性很低，對(duì)其進(jìn)行密切接觸者調(diào)查的主要目的是查找傳染源，因此密切接觸者排摸范圍相對(duì)小一些。對(duì)于密切接觸者調(diào)查方法，《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》建議進(jìn)行癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）及胸片檢查。隨著近年來(lái)結(jié)核診斷新技術(shù)的發(fā)展及其優(yōu)勢(shì)，2018年我國(guó)發(fā)布實(shí)施的肺結(jié)核診斷和結(jié)核病分類兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)把一些成熟的新技術(shù)納入其中，而這些新技術(shù)也正是學(xué)校結(jié)核病及時(shí)有效處置所需要的。鑒于部分地區(qū)在學(xué)校疫情處置中已有使用一些新技術(shù)進(jìn)行密切接觸者篩查的案例，而我國(guó)目前尚缺乏相關(guān)的指南及規(guī)范，因此本專家共識(shí)對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)和新技術(shù)在密切接觸者結(jié)核潛伏感染和活動(dòng)性肺結(jié)核篩查中的應(yīng)用也提出了明確建議，以期能夠盡早發(fā)現(xiàn)潛伏感染者和活動(dòng)性結(jié)核患者，并給予治療和管理，阻斷進(jìn)一步傳播。此外，鑒于傳統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查方法的局限性，本專家共識(shí)建議對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情中培養(yǎng)獲得的菌株開(kāi)展基因型分型，以更好地判斷傳播鏈和疫情嚴(yán)重性。

在疫情處置方面，本專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》的要求做好患者治療管理、登記報(bào)告、健康教育、通風(fēng)消毒和輿情監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)防控措施，并在分級(jí)處置、患者診斷和報(bào)告以及密切接觸者篩查后處置等方面補(bǔ)充了相關(guān)建議。在分級(jí)處置方面，由于學(xué)校結(jié)核病疫情處置涉及多個(gè)部門(mén)，教育和衛(wèi)生部門(mén)需聯(lián)防聯(lián)控，而不是單打獨(dú)斗，因此本專家共識(shí)將學(xué)校結(jié)核病疫情按照1例、2例、5例和10例活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行劃分，對(duì)不同疫情中學(xué)校、縣（市、?。└骷?jí)疾控機(jī)構(gòu)、教育和衛(wèi)生行政部門(mén)的職責(zé)進(jìn)行了梳理，旨在使各部門(mén)各機(jī)構(gòu)都能在第一時(shí)間充分發(fā)揮各自職責(zé)，及時(shí)做好學(xué)校結(jié)核病疫情防控。在患者診斷方面，編寫(xiě)組成員充分認(rèn)識(shí)到近年來(lái)發(fā)生的學(xué)校結(jié)核病疫情中，患者病原學(xué)陽(yáng)性率很低，診斷準(zhǔn)確性值得進(jìn)一步深入分析。因此，本專家共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)要重視病原學(xué)檢查，除了傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)檢查之外，還要積極應(yīng)用分子生物學(xué)等技術(shù)和其他輔助檢查方法，盡可能的獲得病原學(xué)依據(jù)來(lái)診斷肺結(jié)核，這也是“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的要求。在患者報(bào)告方面，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和結(jié)核病專報(bào)之外，鑒于一些地區(qū)因體檢機(jī)構(gòu)延遲反饋師生體檢信息而導(dǎo)致結(jié)核病疫情擴(kuò)散的教訓(xùn)，我們也特別指出體檢機(jī)構(gòu)要及時(shí)將結(jié)核病相關(guān)檢查結(jié)果異常的師生信息反饋學(xué)校，學(xué)校要督促結(jié)果異常的師生盡早至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以明確診斷，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播。這點(diǎn)在國(guó)家規(guī)范里并沒(méi)有明確，而體檢機(jī)構(gòu)往往是發(fā)現(xiàn)師生結(jié)核病患者的首要關(guān)口，因此抓好體檢機(jī)構(gòu)的結(jié)核病疫情報(bào)告對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情的防控十分重要。在密切接觸者篩查后處置方面，本專家共識(shí)對(duì)國(guó)家規(guī)范做了較為詳盡的補(bǔ)充，根據(jù)篩查結(jié)果及處置要求，將密切接觸者分為三類，并分門(mén)別類給予處置建議：第一類是接受預(yù)防性服藥的密切接觸者（也就是“服藥組”），對(duì)于這類對(duì)象，推薦了治療方案、治療期間的管理措施和停藥指征；第二類是需要但拒絕接受預(yù)防性服藥的密切接觸者（也就是“應(yīng)服未服組”），明確了后續(xù)1年內(nèi)要主動(dòng)開(kāi)展癥狀和胸片篩查；第三類是不需要預(yù)防性服藥的密切接觸者（也就是“醫(yī)學(xué)觀察組”），建議在后續(xù)1年內(nèi)要密切關(guān)注其肺結(jié)核可疑癥狀出現(xiàn)情況。由于肺結(jié)核密切接觸者一般在指示病例發(fā)現(xiàn)后1～2年內(nèi)發(fā)病，因此對(duì)學(xué)校結(jié)核病密切接觸者進(jìn)行分類管理，不僅可以減少續(xù)發(fā)病例產(chǎn)生，也可在后續(xù)病例發(fā)生時(shí)盡早予以發(fā)現(xiàn)，此外分類管理也是綜合考慮現(xiàn)階段我國(guó)在學(xué)校結(jié)核病疫情處置人力、物力和財(cái)力等方面的具體情況而提出的一個(gè)切實(shí)可行的科學(xué)方案。

在現(xiàn)場(chǎng)處置效果評(píng)估方面，考慮到學(xué)校結(jié)核病疫情處置的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，加上有些地方在落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》過(guò)程中或多或少存在不同的薄弱環(huán)節(jié)，因此建議各級(jí)衛(wèi)生健康和教育行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)本轄區(qū)學(xué)校結(jié)核病疫情的嚴(yán)重性和可控性、處置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等開(kāi)展評(píng)估，找出短板并不斷完善，為我國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控工作措施的不斷完善提供科學(xué)依據(jù)。

以上給大家介紹了《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》出臺(tái)的背景和在國(guó)家規(guī)范基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充和完善的一些意見(jiàn)和建議。我想指出的是，盡管本專家共識(shí)凝聚了全國(guó)經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)核病防控和臨床專家以及科研學(xué)者的集體智慧，對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和處置提供了兼具科學(xué)性與可操作性的意見(jiàn)和建議，但是，由于肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病特點(diǎn)和流行規(guī)律還有很多不清楚之處，而我國(guó)地域遼闊，各地學(xué)校條件、結(jié)核病疫情特點(diǎn)不盡相同，因此本專家共識(shí)必然會(huì)存在不盡完善之處，懇請(qǐng)全國(guó)的專家和同道們多提寶貴意見(jiàn)和建議，以便進(jìn)一步改進(jìn)和完善。同時(shí)，也提醒全國(guó)的同道們，要結(jié)合各地特點(diǎn)和疫情實(shí)際情況，靈活應(yīng)用本專家共識(shí)，不能照搬照抄。

最后，我要特別感謝參與本專家共識(shí)編寫(xiě)的全體專家，是你們毫無(wú)保留地提供了各自的豐富經(jīng)驗(yàn)、提出了自己的寶貴意見(jiàn)和建議，才使本專家共識(shí)趨于完善，得以發(fā)表，供全國(guó)參考。也感謝《中國(guó)防癆雜志》編輯部的大力支持，以最短的時(shí)間發(fā)表本專家共識(shí)，使其與全國(guó)廣大讀者見(jiàn)面。謝謝大家！不當(dāng)之處請(qǐng)批評(píng)指正。