《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》中，將妊娠合并心臟病分為：結(jié)構(gòu)性心臟病，包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病；功能性心臟病，包括快速型心律失常和慢速型心律失常；妊娠期特有心臟病，包括妊娠高血壓性心臟病和圍生期心肌病。

2011年ESC發(fā)布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》及《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》仍然將妊娠期心血管病分為先天性心臟病和肺動脈高壓、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞。

筆者認為兩種分類方法均可以參考，中國的分類法更加簡潔明了，適合大多數(shù)妊娠合并心臟病患者，而歐洲的分類較為詳細，在目前中國開放二孩政策的影響下，妊娠合并心臟病的種類比例也會有所變化，如隨著高齡產(chǎn)婦的增加，既往非常罕見的妊娠合并冠狀動脈疾病時有報道。因為經(jīng)濟發(fā)展水平、種族文化的差異，世界各地妊娠合并心臟病的種類也有所不同。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%~10%；在其他疾病中，先天性心臟病是西方國家妊娠期心血管疾病中最常見的類型（占75%~82%），風濕性瓣膜疾病則在非西方國家中較常見（占56%~89%）。

關(guān)于預(yù)測妊娠期合并先天性心臟病的母體妊娠風險，有多個評估系統(tǒng)，加拿大學者建立的CARPREG評估系統(tǒng)及德國學者建立的ZAHARA評估系統(tǒng)在多個國家指南中曾被引用，CARPREG評估系統(tǒng)關(guān)于孕產(chǎn)婦心血管事件預(yù)測的指標包括：既往發(fā)生過心血管事件（心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、妊娠前卒中或心律失常），美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級>Ⅱ級或發(fā)生紫紺，左心室梗阻〔左房室面積<2 cm2、主動脈瓣面積<1.5 cm2、超聲心動圖示左心室流出道壓力峰值梯度>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕及心室收縮功能減退（射血分數(shù)<40%）；每個預(yù)測指標代表一個觀查點（1分），孕產(chǎn)婦心血管并發(fā)癥的風險估計：0分為5%；1分為27%；>1分為75%。

ZAHARA評估系統(tǒng)預(yù)測先天性心血管事件的高危因素包括：曾發(fā)生過心律失常，左心室梗阻（主動脈壓力峰值梯度>50 mm Hg），NYHA心功能分級>Ⅱ級或發(fā)生紫紺，中、重度肺動脈瓣關(guān)閉不全，治療或未治療的紫紺型心臟病及孕前使用治療心臟病的藥物，這兩個評估系統(tǒng)觀察指標相對簡單，容易記憶和使用，對于妊娠合并先天性心臟病可以進行初步的篩查和管理，但對疾病種類、嚴重程度日益復(fù)雜的妊娠合并心臟病現(xiàn)狀來講，顯然不能滿足風險評估和分層管理的需求。

改良的WHO心臟病婦女妊娠風險評估分類法及《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》關(guān)于妊娠合并心臟病的風險分層有比較詳細的敘述。

此外，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（RCOG）亦對妊娠合并心血管疾病進行了分層管理的闡述，其將妊娠風險分為Ⅰ~Ⅲ級，分別對應(yīng)從復(fù)雜到簡單的心血管疾病，并建議由專業(yè)機構(gòu)、基層機構(gòu)與專業(yè)機構(gòu)合作、基層機構(gòu)分別管理。

《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》將妊娠風險分為Ⅰ~Ⅴ級，改良的WHO風險分級為Ⅰ~Ⅳ級，另外提出Ⅱ~Ⅲ級風險，與中國的風險分級基本可對應(yīng)參考，初診或接診孕早期婦女的全科或婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟知此風險分層管理的概念和意義，首先識別風險分層為Ⅳ級或Ⅴ級的患者，對于有妊娠禁忌證的患者要及時明確診斷并與其溝通。因為隨著孕周的增加，有妊娠禁忌證的患者即使終止妊娠，仍有較高的死亡風險，對于嚴重的妊娠合并肺動脈高壓患者，選擇在孕早、中期終止妊娠與孕晚期終止妊娠，孕產(chǎn)婦病死率有明顯差異。

參與初診和風險評估的醫(yī)生還應(yīng)該熟知最可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的幾種情況，筆者通過10年的臨床總結(jié)，認為心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因排位依次為：妊娠合并嚴重肺動脈高壓（埃森曼格綜合征、特發(fā)肺動脈高壓）、馬凡綜合征主動脈夾層破裂、復(fù)雜先天性心臟病并發(fā)惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風濕性心臟病心臟瓣膜置換術(shù)后卡瓣、心力衰竭。

對于初診判斷為Ⅲ級及以上風險或較復(fù)雜不能明確診斷并判斷風險等級的患者，應(yīng)在三級及以上醫(yī)院接受多學科專家會診進行進一步的診斷和評估。參與評估的心臟內(nèi)外科等專業(yè)醫(yī)生也應(yīng)充分考慮孕產(chǎn)期屬于特殊的生理時期，較之普通心臟病患者具有復(fù)雜性和病情變化受妊娠生理、激素甚至心理變化影響較大的特點，并參考孕前、不同孕期的處理可能對胎兒產(chǎn)生的影響，給予謹慎建議。

如對馬凡氏綜合征患者，如果沒有妊娠愿望，建議主動脈根部瘤當升主動脈直徑<50 mm時，可以隨訪暫不手術(shù)，但對于準備妊娠的患者，則建議最大升主動脈直徑≥45 mm時考慮孕前手術(shù)；而對于已經(jīng)妊娠的馬凡氏綜合征患者，當升主動脈直徑達到40 mm的時候，即應(yīng)縮短檢查間隔，警惕主動脈夾層的發(fā)生，當升主動脈直徑達到50 mm的時候，主動脈夾層的風險極高，需要根據(jù)不同的孕周選擇手術(shù)時機及終止妊娠時機，手術(shù)適應(yīng)證及時機的選擇與非孕婦女有所差異，且臨床指南并沒有更多詳細建議，當面臨這類復(fù)雜且需要做出選擇的情況時，就需多學科專家的深入交流和討論制定個體化治療策略，并詳細告知患者，使之了解風險和獲益，才能做出最終的決定。

針對妊娠合并心臟病這樣一個典型的涉及多學科專業(yè)的復(fù)雜臨床問題，國際國內(nèi)指南均強調(diào)了多學科合作的重要性，中國的專家共識指出心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學科診治和監(jiān)測；《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》在2011年《妊娠期心血管疾病的管理指南》的基礎(chǔ)上，更強調(diào)了妊娠風險評估、多學科治療的重要性，并單列章節(jié)詳細論述了“妊娠-心臟團隊（pregnancy heart team）”的概念，建議有中?；蚋呶Ｈ焉镲L險的女性（改良WHO風險分級為Ⅱ~Ⅲ級、Ⅲ級、Ⅳ級）應(yīng)在具有經(jīng)驗豐富的多學科管理團隊的診治中心行孕前咨詢、孕期和分娩期管理。

該團隊的最低要求是擁有具備妊娠合并心臟病高危妊娠管理經(jīng)驗的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生；此外，根據(jù)具體情況，團隊還應(yīng)包括遺傳學醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、兒科心臟病醫(yī)生、胎兒醫(yī)學?？漆t(yī)生，新生兒科、血液科、?？谱o士，肺部疾病專家和其他可能需要的人員，該團隊同時負責其他醫(yī)院患者的會診工作。

一個良好的多學科高危孕產(chǎn)婦管理團隊需要全部成員擁有過硬的專業(yè)技能和責任心的同時，還要有強烈的團隊合作意識和及時有效的交流。但是，關(guān)于如何協(xié)調(diào)各專業(yè)人員的力量，各專業(yè)醫(yī)生針對患者在考慮本專業(yè)疾病的同時，應(yīng)考慮伴發(fā)疾病或合并癥對孕產(chǎn)婦的多重影響，選擇最佳監(jiān)測和治療方案；在各種復(fù)雜的妊娠合并心臟病的種類中，如何根據(jù)疾病的特點和所涉及的學科制定科學高效的管理流程也是必須根據(jù)各機構(gòu)的具體情況來制定和實施的。

紐約醫(yī)學院報道的1例妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的多學科診療包括心臟科、產(chǎn)科、感染科、心胸外科的密切合作決策，共同制定避免胎兒受到影響的抗生素使用方案、共同決定分娩的時機和方式，并由產(chǎn)科及心胸外科醫(yī)生同臺實施了剖宮產(chǎn)術(shù)和左房室瓣置換術(shù)，產(chǎn)后24 d母兒出院。賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫(yī)學院報道1例妊娠合并A型主動脈夾層孕婦搶救案例，其多學科團隊包括心胸外科、麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科及護理專業(yè)人員，并共同決策及實施剖宮產(chǎn)及心胸外科手術(shù)。

多學科團隊合作是指針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。多學科團隊合作的核心理念是以患者為中心，這也是國際頂尖綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的共識。

多學科團隊合作仍需要考慮貫穿縱橫兩方面的問題，同時需要切實有效的管理流程。結(jié)合目前現(xiàn)狀，有很多合并嚴重心臟病尤其偏遠落后地區(qū)的孕產(chǎn)婦有經(jīng)濟和就診的雙重困難，所以從源頭的管理最為有效，而作為具有心內(nèi)外科及婦產(chǎn)科綜合實力的區(qū)域或國家級搶救中心，對嚴重心臟病妊娠患者能提供迅速就診和多學科合作會診的條件非常重要。

在現(xiàn)行大部分醫(yī)院為公立醫(yī)院的就診體制下，患者需要掛號就診，對妊娠合并心臟病這類典型的需要多學科會診的患者，可能需要輾轉(zhuǎn)多個科室，易延誤診斷和治療時機，從醫(yī)院層面制定流程，能夠讓嚴重的妊娠合并心臟病患者一旦就診，即形成主責科室和主診組醫(yī)生全面負責，進入多學科團隊合作的管理模式，避免盲目就診及科室間責任不明和互相依賴推諉，這些多學科管理的模式在本中心近十余年的工作實踐中逐漸成熟，在很大程度上提高了妊娠合并嚴重心臟病患者的救治成功率。

筆者所在中心2007—2012年孕產(chǎn)婦病死率為98.5/10萬，8例死亡患者經(jīng)市級孕產(chǎn)婦死亡評審均評定為不可避免死亡（妊娠合并艾森曼格綜合征5例、妊娠合并瓣膜病1例、妊娠合并人工機械瓣卡瓣1例和妊娠合并急性A3C型主動脈夾層1例），病死率低于國內(nèi)外研究報道的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)。

本中心關(guān)于嚴重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程強調(diào)了主診醫(yī)生責任和對危重患者的及時收入院救治，強調(diào)了由主責科室負責的方便快捷的多學科會診和管理模式（見圖1）。而且，整個機構(gòu)經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗積累，使得參與妊娠合并心臟病診治和管理的醫(yī)生及醫(yī)院的管理層均能夠從縱橫兩個方面保證診療質(zhì)量。

圖 1 嚴重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程

妊娠合并心臟病雖然發(fā)病率不高，卻是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。由于其病因復(fù)雜，對孕產(chǎn)婦的風險也有很大差異，各級醫(yī)生提高對此類疾患的識別診斷和預(yù)警轉(zhuǎn)診，按照目前應(yīng)用較廣泛的國內(nèi)外專家指南及共識進行風險評估和分層管理，將有利于此類患者的妊娠結(jié)局。

對于評估屬于較高風險級別患者，應(yīng)在具有相應(yīng)綜合救治能力的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)測和分娩，高危產(chǎn)科、心內(nèi)外科、麻醉、重癥、兒科、護理、遺傳等學科的貫穿縱橫兩方面的深入、高效的合作和多學科管理流程的建立實施，是嚴重心臟病孕產(chǎn)婦救治成功的關(guān)鍵。