一、概述（常見(jiàn)病因）

慢性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌損傷或血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心臟泵血功能和（或）充盈功能異常的復(fù)雜的臨床綜合征。

常見(jiàn)病因及誘因：

1．常見(jiàn)病因

（1）心肌收縮力減弱：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

（2）心臟后負(fù)荷增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等。

（3）心臟前負(fù)荷增加：二尖瓣關(guān)閉不全反流、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流、室間隔缺損。

2．常見(jiàn)誘因

（1）感染：呼吸道感染尤為常見(jiàn)。

（2）治療不當(dāng)：突然停用利尿劑、應(yīng)用抑制心肌收縮力藥物或使用導(dǎo)致水鈉潴留藥物（大劑量激素等）。

（3）心律失常：快速性心律失常（心房顫動(dòng)等）。

（4）合并代謝需求增加的疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

（5）體力運(yùn)動(dòng)過(guò)大。

（6）肺栓塞。

二、臨床表現(xiàn)

1．左心衰竭

（1）癥狀：主要表現(xiàn)為肺淤血和心輸出量下降導(dǎo)致的呼吸困難及乏力t。病情多為漸進(jìn)性，輕重表現(xiàn)不一。最先出現(xiàn)勞力相關(guān)呼吸困難，隨著病情加重出現(xiàn)活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，靜息性呼吸困難，發(fā)展至夜間不能平臥、陣發(fā)夜間呼吸困難、端塵呼吸。嚴(yán)重時(shí)可咳粉紅色泡沫痰。

（2）體征：典型左心衰竭表現(xiàn)為雙側(cè)肺底濕噦音，當(dāng)支氣管黏膜充血、支氣管痙攣時(shí)可聞及哮鳴音。心臟擴(kuò)大、心率增快、可聞及S2亢進(jìn)、奔馬律等。

2．右心衰竭

（1）癥狀：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血所致的腹脹、食欲缺乏、惡心、水腫、體重增加等。

（2）體征：可表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、胸腔積液及腹腔積液、下肢或腰骶部可凹形水腫。

3．全心衰竭

左心衰竭和右心衰竭同時(shí)存在時(shí)可同時(shí)表現(xiàn)出肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體征。

三、心力衰竭臨床分級(jí)和分期

1．紐約心臟病學(xué)會(huì)、（ NYHA）心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)呼吸困難、乏力等心力衰竭癥狀。

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)上述心力衰竭癥狀。

Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

2．臨床分期

A期：指心力衰竭的高危人群，包括高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等，但目前尚無(wú)心力衰竭癥狀。

B期：已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀和體征。如既往心肌梗死、心臟射血分?jǐn)?shù)下降、左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病等，但患者無(wú)心力衰竭癥狀。

C期：指既往或目前存在心力衰竭癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟病。

D期：包括難治性心力衰竭，經(jīng)積極強(qiáng)化藥物治療后，休息時(shí)仍有癥狀，需要特殊干預(yù)的患者。包括因心力衰竭反復(fù)人院及應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置的患者。

四、診斷（鑒別診斷）

1.判斷是否為心力衰竭根據(jù)心力衰竭的典型肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血的癥狀體征，如端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難、雙肺濕噦音、雙下肢可凹性水腫，結(jié)合胸部X線心影增大，肺淤血表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖心臟收縮舒張功能評(píng)價(jià)來(lái)明確心力衰竭診斷。

需要與其他引起呼吸困難或水腫的疾病鑒別。

（1）肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難和肺源牲呼吸困難有時(shí)很難鑒別。COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史；哮喘患者可以有過(guò)敏的病史、不發(fā)作哮喘時(shí)活動(dòng)耐力正常；肺栓塞患者往往有長(zhǎng)途旅行、臥床、近期手術(shù)等導(dǎo)致血栓的危險(xiǎn)因素，往往體格檢查時(shí)肺部無(wú)明顯啰音；結(jié)合患者既往病史、發(fā)作時(shí)咳粉紅色泡沫痰以及超聲心動(dòng)圖心臟收縮或舒張功能下降則支持心力衰竭診斷；若呼吸困難患者BNP<100pg/ml或NT-proBNP <300pg/ml哥排除心力衰竭可能。

（2）右心衰竭引起的水腫要和腎臟疾病、肝臟等疾病引起水腫鑒別，血液生化檢查肝腎功能可幫助鑒別；甲狀腺功能減退患者引起的水腫多為非可凹形的水腫；右心衰竭引起的下肢水腫多是雙側(cè)對(duì)稱性的，而丹毒、靜脈血栓形成、靜脈曲張等原因引起的水腫往往是單側(cè)的，非對(duì)稱性的。

2．尋找心力衰竭的病因包括冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓、心臟瓣膜病等。

3．尋找此次心力衰竭復(fù)發(fā)加重的誘因 比如感染、勞累、貧血、服藥不規(guī)律等。

4．評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度NYHA分級(jí)和心力衰竭的分期。

五、治療原則與預(yù)防

1．一般治療去除誘因、限制水鈉攝入、監(jiān)測(cè)體重及出入量。

2.藥物治療

（1）跛善癥狀的藥物

1）利尿劑

適應(yīng)證：有呼吸困難和水鈉潴留的心力衰竭患者。

用藥原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，達(dá)到患者干體重后可予最小有效劑量長(zhǎng)期維持。根據(jù)水鈉潴留、體重、出入量情況調(diào)整利尿藥物劑量。腎功能下降患者應(yīng)用噻嗪類藥物療效不佳，需要應(yīng)用袢利尿劑，對(duì)于難治性心衰患者，需要多種利尿藥物聯(lián)合使用。

副作用：長(zhǎng)期服用利尿藥患者注意電解質(zhì)紊亂、低血壓、腎功能惡化等副作用。

2）地高辛

適應(yīng)證：應(yīng)用β受體阻斷劑、ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于心力衰竭伴有快速心室率的房顫患者。

用法：地高辛常規(guī)用量為0.125~0.25mg Qd，70歲以上、低體重或腎功能下降患者應(yīng)減量使用。低血鉀時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)定期檢測(cè)電解質(zhì)及地高辛血藥濃度。

洋地黃中毒臨床表現(xiàn)：食欲減退、惡心、嘔吐、黃綠視、各種類型心律失常（室性期前收縮二聯(lián)律、交界性逸搏等）。

3）硝酸酯類藥物：擴(kuò)張血管，改善心衰癥狀，主要不良反應(yīng)為低血壓、頭痛。

（2）改善預(yù)后藥物

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

適應(yīng)證：所有心力衰竭和LVEF<40%患者。

禁忌證：妊娠婦女、血管性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。高鉀血癥及嚴(yán)重腎功能不全患者慎用。

用藥原則：小劑量起始，逐漸加量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量并長(zhǎng)期使用。

不良反應(yīng)：干咳、腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。

2）β受體阻斷劑

適應(yīng)證：臨床情況相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)明顯水鈉潴留的心力衰竭患者；近期心力衰竭失代償患者如果不依賴靜脈利尿強(qiáng)心藥物，可在住院嚴(yán)密監(jiān)控的情況下應(yīng)用。

禁忌證：支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

用藥原則：從小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、有無(wú)心力衰竭加重的癥狀體征，緩慢加量，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量并長(zhǎng)期服用。

3）醛固酮受體拮抗劑

適應(yīng)證：應(yīng)用ACEI、β受體拮抗劑治療后仍有癥狀（NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)）且LVEF<35%的患者。

禁忌證：高鉀血癥、嚴(yán)重腎功能不全。

不良反應(yīng)：高鉀血癥、腎功能惡化及乳腺增生。

3．預(yù)防心衰患者的預(yù)防是防止心衰進(jìn)展及因?yàn)樾乃ピ俅巫≡旱年P(guān)鍵。

患者需按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、體重變化以及化驗(yàn)檢查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；避免感染，糾正心力衰竭的誘因，治療伴隨疾病，如貧血、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等；注意限制鹽的攝人，監(jiān)測(cè)出入量。

六、轉(zhuǎn)診指征

1．慢性心力衰竭急性加重，生命體征不穩(wěn)定的患者均有轉(zhuǎn)診指征。

2．規(guī)律藥物治療的情況下病情出現(xiàn)進(jìn)行性惡化、藥物療效不佳的情況需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院就診。

3．出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副作用，如腎功能惡化、高鉀血癥、洋地黃中毒等情況需要轉(zhuǎn)診。