杜雨茂教授從三焦辨治慢性腎衰, 取得了很好的臨床療效, 茲將杜老治療慢性腎衰臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

慢性腎衰多由水腫、淋證、癃閉等疾病遷延日久不愈, 久病傷腎脾, 腎脾陽虛, 水濕、痰瘀邪熱等內(nèi)蘊, 導致三焦樞機不利而發(fā)諸證。又可因外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞累過度等進一步加重。病變錯綜復雜, 可以說是虛實互見、寒熱錯雜。杜老認為該病在內(nèi)臟方面主要涉及腎、脾, 嚴重時可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等。多臟腑受損, 正氣虧虛, 不能驅(qū)邪外出, 導致正虛邪郁三焦, 進一步導致三焦氣化失常, 雍滯不通。陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)》言:“三焦者, 上、中、下三焦之氣也, 焦者熱也?！辖共恢? 則水泛高原;中焦不治, 則水留中脘;下焦不治, 則水亂二便。三焦氣治, 則脈絡通而水道利, 故曰''決瀆之官''”。說明了水濕內(nèi)停與三焦氣治的關系, 而寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等實邪郁留體內(nèi)亦與三焦氣化相互影響。慢性腎衰病情由初期逐漸發(fā)展至尿毒癥終末期, 實質(zhì)是正邪相爭、正邪消長的過程, 而三焦功能失常逐步加重。因涉及臟腑、病邪的不同, 臨床辨證分型亦有不同。杜老臨床常將慢性腎衰辨證分為以下三型。

2 辨證治療

2.1 腎脾虧虛, 濕熱余邪留滯, 三焦樞機不利

各種腎臟病遷延日久, 損及腎陰, 或素體陰虧, 或過服辛燥滲利之品, 皆可損傷真陰, 或應用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑日久, 皆可損及腎陰。久病脾虛失司, 水濕內(nèi)郁, 郁久可化熱而出現(xiàn)濕熱。治療以六味地黃湯合小柴胡湯化裁。

方中生地黃、山茱萸、山藥、懷牛膝滋補腎陰, 茯苓、白術、澤瀉、豬苓健脾益氣, 淡滲利濕, 車前草、石葦、虎杖清熱解毒利濕, 瀉下通便。大劑量黃芪有補脾利水, 降蛋白尿之效。杜老師認為蛋白尿、隱血皆為精微物質(zhì), 與脾腎虧虛, 失于固攝封藏和濕熱內(nèi)擾有關。尿中蛋白是水谷之精微, 大量蛋白從尿中排泄, 正氣日益耗損, 脾腎更見虛虧, 形成了惡性循環(huán)。因此臨床中慢性腎衰伴隨有大量蛋白尿時, 杜老師常用方中配伍應用大劑量黃芪, 一般情況下, 黃芪劑量在45g以上。慢性腎衰病程較長, “久病多瘀”, 瘀血與水濕膠結, 病情更加纏綿。在這種情況下, 杜老師應用生益母草30g以活血利水。濕熱郁久影響氣機升降, 氣化受阻, 一味柴胡疏肝解郁之外, 又能調(diào)暢三焦氣機, 兼能和解退熱。

2.2濕濁內(nèi)郁, 壅滯三焦

慢性腎衰持續(xù)發(fā)展, 腎脾虧虛漸著, 失于運化, 水谷不能化為精微物質(zhì), 反聚為痰濕, 郁久化熱, 水濕濁熱泛濫壅滯, 三焦氣機不利, 升降機能紊亂而致本證。治宜疏利三焦, 化濕降濁, 交通上下, 救扶腎氣。處方以小柴胡湯合五苓散化裁。

方中小柴胡湯疏調(diào)三焦氣機, 五苓散利水滲濕, 溫陽化氣, 大黃泄?jié)嵬ū?。柴胡清解透達少陽三焦之邪, 并能疏泄氣機之郁滯, 黃芩, 清熱解毒燥濕, 與柴胡相伍能清泄三焦?jié)駸?。姜半夏燥濕化? 降逆止嘔。生姜散寒和中止嘔, 為“嘔家之圣藥”, 與半夏相伍, 更增和胃降逆之力。黨參味甘性平, 功能補中, 益氣, 生津, 扶正驅(qū)邪。茯苓性味甘淡平, 有滲濕利水, 益胃和脾, 寧心安神之功效。白術健脾益氣, 燥濕利水, 二藥共同起到健脾益氣, 利水滲濕之效。豬苓淡滲, 利水作用平和, 澤瀉入下焦通利水道, 大黃性味苦寒, 直入胃腸, 泄熱降濁, 通腹瀉下。下焦?jié)駸峒嬗斜忝卣? 配伍虎杖, 入血分, 性平和, 可助大黃清熱利濕通便。諸藥并用, 可疏利三焦, 健脾益腎, 利水燥濕, 降逆止嘔。

2.3 脾腎陽虛, 水濕泛濫, 濁毒內(nèi)壅

病久腎脾陽虛, 氣化無權, 聚水為病, 水濕濁邪內(nèi)蘊, 壅滯三焦, 遂成本證, 治宜溫陽利水, 清熱泄?jié)? 救扶腎氣, 恢復腎功。處方以真武湯合小柴胡湯化裁。

方中以真武湯溫陽利水, 仙靈脾助真武湯增強溫補腎陽, 懷牛膝既可加強附子溫陽作用, 又可引水下行。西洋參、黃芪大補元氣, 柴胡、黃芩疏泄三焦。砂仁辛溫, 化濕行氣開胃, 生姜散寒和中止嘔, 助砂仁溫化中焦寒濕。豬苓淡滲利水而不傷陰, 虎杖則有瀉下排毒之效。本證病情錯綜復雜, 虛實夾雜, 因此杜老師強調(diào), 藥物選擇須滋而不膩, 補而不滯, 涼而不寒, 溫而不烈, 一藥多效, 以平為期。

2.4 脾腎陽虛, 瘀濁壅滯三焦

慢性腎衰后期, 正虛、邪盛二者均較著。脾氣虧虛至極, 中氣下陷, 水濕內(nèi)盛;腎陽虧虛, 不能化氣利水;陽虛濕阻, 日久氣滯血瘀。體內(nèi)瘀濁壅滯, 三焦氣機不利, 升降失常, 而形成關格, 治宜補腎健脾, 化瘀利濕, 降濁和中, 疏利三焦。以連蘇飲合真武湯、小柴胡湯化裁。

方中黃連清熱燥濕, 苦寒以降上沖之濁邪, 蘇葉味甘辛而氣芳香, 有行氣寬中, 和胃止嘔之能, 二藥一升一降, 以理脾胃升降之機。關于連翹, 杜老師認為該藥清熱解毒與一般苦寒清熱解毒藥不同, 味苦不寒, 服之不甚傷脾胃;二是功善散揚, 通達表里上下, 上、中、下三焦病變均可辨證配伍。兼有瘀血者, 杜老師臨床常用丹參、川芎、川牛膝3味藥, 川牛膝散瘀血, 消癰腫, 又能引血下行, 瘀血在下部用之;丹參性味苦微寒, 《本草正》言“心、脾、肝、腎血分之藥”, 有活血通經(jīng), 祛瘀止痛, 清心除煩之效;川芎活血行氣, 祛風止痛, 其性善散, 為血中之氣藥, 瘀血在上部用之。三藥相伍, 活血化瘀, 痛徹上下, 無處不到。

慢性腎衰在臨床表現(xiàn)癥狀復雜多樣, 病程較長, 病機虛實夾雜, 正邪消長變化, 尤其是尿毒癥期, 此期病情危重, 涉及多個系統(tǒng)、臟器損害, 癥狀復雜多變, 易于危及生命。整個病程的治療非一法一方所能始終, 因此臨證應根據(jù)病情變化酌情化裁。