交通事故索賠范本

　　甲方（肇事方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　乙方（受害方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　丙方（受害方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　丁方（保險(xiǎn)公司）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　一、　交通事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)：＿＿＿年＿月＿日，發(fā)生了＿＿＿駕駛＿＿＿車輛在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路段和＿＿＿駕駛＿＿＿（車牌號(hào)為＿＿＿）相撞致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的道路交通事故。后＿＿＿＿交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

　　（二）＿＿＿交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：＿＿＿交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。＿＿＿＿＿＿違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第?。撸邨l第＿＿款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；＿＿＿違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第＿＿條第＿＿款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人＿＿＿無(wú)責(zé)任。

　　二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：

　?。ㄒ唬┙?jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：

　　１、甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)＿＿＿元（人民幣，以下同）；＿＿＿受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　?。?、乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)＿＿＿元；＿＿＿受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　?。场⒈剑ǔ塑嚾耍撸撸呤軅≡褐委熱t(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　?。?、以上費(fèi)用共計(jì)＿＿＿元。

　　（二）經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的６０％，計(jì)＿＿＿元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的４０％，計(jì)＿＿＿元；甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方＿＿＿元；支付丙方＿＿＿元。

　?。ㄈ┒》叫璩袚?dān)甲方所需賠付費(fèi)用的８０％，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的７５％，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　?。ㄋ模┮陨腺M(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

　?。ㄎ澹┘滓冶叫璺e極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

　?。┍緟f(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　?。ㄆ撸┤绫景傅氖軅叽_因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)１萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，１萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方６０％、乙方４０％）分擔(dān)賠付。

　　三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交＿＿＿＿＿＿＿＿＿仲裁委員會(huì)仲裁。

　　五、本交通事故協(xié)議書(shū)范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，＿＿＿＿＿＿交警隊(duì)一份存檔備查。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　?。啬辏卦拢厝铡　　　　　　　　　　　　　?nbsp;  Ｘ年Ｘ月Ｘ日

　　丙方：　　　　　　　　　　　　　　　　　    丁方（公章）：

　　Ｘ年Ｘ月Ｘ日　　　　　　　　　　　　　　　Ｘ年Ｘ月Ｘ日

　　以上就是小編為大家整理的關(guān)于２０１８年最新的交通事故索賠范本的相關(guān)內(nèi)容，當(dāng)交通事故發(fā)生后，首先事故雙方可進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成受害人可提起上訴，索賠過(guò)程中必須按照相關(guān)規(guī)定，以保證受害人合法權(quán)益。