患者女，66歲，因'泌尿外科術后1個月，發(fā)熱、喘憋9 d'于2018年1月4日入院。

患者1個月前于外院因'膀胱尿路上皮癌'行根治性膀胱切除術+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術?；颊咝g前X線胸片檢查示雙肺紋理稍增重（圖1），當時患者無呼吸道癥狀。術后1周出現(xiàn)間斷性餐后腹痛、腹脹，有排氣排便，行立位腹部X線片診斷為'不完全性腸梗阻'，給予液體石蠟每日口服促進排便?；颊咴V口服液體石蠟時有嗆咳表現(xiàn)。經(jīng)過1周治療后患者腹痛腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，于當?shù)蒯t(yī)院出院回家。9 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴喘憋，無咳嗽咳痰，無咽痛，再次就診于外院，血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)為19.2×10⁹/L，中性粒細胞比例為0.92。復查X線胸片示雙肺紋理增多，右下肺可見滲出病變，左下肺大片實變影（圖2），外院診斷'肺炎'，給予左氧氟沙星抗感染，體溫無下降趨勢。8 d前出現(xiàn)干咳，為陣發(fā)性刺激性咳嗽，伴咳嗽及深吸氣時右側(cè)胸痛，無痰，余伴隨癥狀如前。7 d前患者出現(xiàn)咳痰，為白色黏痰，平臥時加重，伴隨癥狀如前。經(jīng)過抗感染治療后，患者血常規(guī)檢查提示白細胞一度下降（白細胞為7.83×10⁹/L，中性粒細胞比例為0.82），發(fā)熱及咳嗽咳痰改善不明顯。2 d前胸部CT提示雙肺多發(fā)滲出病變、部分實變，雙下肺為著，雙側(cè)胸腔積液（圖3,圖4,圖5）。1 d前由外院轉(zhuǎn)至我院急診，患者仍有發(fā)熱、喘憋，咳嗽、咳痰，為黃白色或青色黏痰，復查血常規(guī)白細胞為15.38×10⁹/L，中性粒細胞比例為0.92，降鈣素原為0.713 μg/L，C反應蛋白為96 mg/L，考慮診斷為'肺炎'，給予莫西沙星400 mg 1次/d、厄他培南1 g 1次/d抗感染。

自發(fā)病以來，患者精神尚可，食欲差，口服液體石蠟后每日可有墨綠色軟便排出，小便正常，體重下降約3 kg。

圖1 患者于膀胱癌根治術前X線胸片檢查提示雙肺紋理稍增重（2017-11-23）

圖2 入院前9 d，患者X線胸片提示右下肺滲出性病變，左下肺大片實變影（2017-12-28）

圖3~5 患者入院前胸部CT，可見雙肺多發(fā)滲出性病變，沿支氣管樹分布，并可見散在實變影和雙側(cè)胸腔積液（2018-01-02）

圖6 支氣管肺泡灌洗液病理學檢查，可見多量中性粒細胞，少量退變的肺泡上皮細胞、吞噬細胞和淋巴細胞HE低倍放大

圖7 支氣管肺泡灌洗液在電鏡下可見中性粒細胞內(nèi)圓形低密度脂滴樣結(jié)構，考慮類脂性肺炎×4 200

圖8~10 治療后復查胸部CT，可見肺內(nèi)滲出影較前明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液消失（2018-02-10）

既往史：患者反復燒心、腹脹10余年，4年前行胃鏡檢查考慮'胃潰瘍、糜爛性胃炎'。6年前因'急性腦梗死'住院治療，遺留雙手指活動不利、言語不利，無進食飲水嗆咳史。高血壓病史6年余，最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現(xiàn)規(guī)律口服苯磺酸左旋氨氯地平5 mg 1次/d，血壓控制在120~130/60~80 mmHg左右。3年前因'膽結(jié)石'行膽囊切除術。

體格檢查：體溫38.0 ℃，脈率110次/min，呼吸頻率23次/min，血壓120/70 mmHg。意識清楚，精神可，慢性病容，舌面干燥，皮膚無皮疹，無蒼白及黃染。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙下肺可聞及吸氣相濕啰音。心律齊，心率110次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，右上腹可見4 cm橫行手術瘢痕，下腹部正中可見約15 cm縱行手術瘢痕，左下腹可見1 cm×1 cm瘢痕，右側(cè)腹直肌外側(cè)輸尿管皮膚造口，外接尿引流管，腹部無壓痛、反跳痛，無肌緊張，腸鳴音減弱，2~3次/min。四肢肌力Ⅴ級，雙下肢無水腫。

入院后復查X線胸片提示雙肺滲出性病變，較前加重。2018年1月5日行支氣管鏡檢查提示提示氣管及各級支氣管通暢，黏膜充血水腫，未見新生物及出血點。于左舌葉下舌段行支氣管肺泡灌洗，予以100 ml生理鹽水灌入，回收48 ml，灌洗液細胞計數(shù)0.14×10⁶/ml，其中巨噬細胞2%，淋巴細胞8%，分葉核細胞90%。將肺泡灌洗液送檢病理學檢查提示可見多量中性粒細胞，少量退變的肺泡上皮細胞、吞噬細胞和淋巴細胞（圖6）。電鏡檢查提示可見中性粒細胞內(nèi)圓形低密度脂滴樣結(jié)構，考慮類脂性肺炎（圖7）。完善胸腔積液檢查提示為滲出液，pH值為7.20，比重為1.019，其中白細胞數(shù)336/μl，單核細胞占40%，多核細胞占60%。胸腔積液總蛋白為26.5 g/L，白蛋白為13.5 g/L，乳酸脫氫酶為183 U/L，葡萄糖為6.87 mmol/L，腺苷脫氫酶為7.9 U/L。

入院后完善化驗檢查提示血白細胞計數(shù)為12.40×10⁹/L，中性粒細胞比值為0.90，血紅蛋白為83 g/L，血小板為207×10⁹/L；ESR為88 mm/1 h；C反應蛋白為194.42 mg/L；降鈣素原為1.36 μg/L。胸腔積液、支氣管灌洗液和血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出陽性結(jié)果。

入院后給予甲潑尼龍40 mg，1次/d（0.5 mg·kg^-1·d^-1）抗炎治療，并繼續(xù)厄他培南抗感染治療。治療1周后，于2018年1月12日復查支氣管鏡檢查見氣管和各級支氣管通暢，黏膜充血水腫較前有所改善，無分泌物，未見新生物及出血。再次于左舌葉下舌段行支氣管肺泡灌洗，灌入生理鹽水100 ml，回收灌洗液57 ml，灌洗液細胞計數(shù)為0.33×10⁶/ml，其中巨噬細胞17%，淋巴細胞63%，分葉核細胞20%。復查胸部CT提示雙肺彌漫性滲出性病變較前好轉(zhuǎn)，胸腔積液已基本吸收（圖8,圖9,圖10）?；颊呖人钥忍蛋Y狀緩解，活動后喘憋癥狀明顯改善。

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