JCI﹙Joint CommissionInternational﹚是美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會﹙the Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations，JCAHO﹚的分支機(jī)構(gòu)，是被世界衛(wèi)生組織﹙World HealthOrganization，WHO﹚認(rèn)可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，以醫(yī)院的質(zhì)量和安全為核心，基本理念是質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)患者安全。它的關(guān)注點(diǎn)是醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和患者的安全，對不良事件進(jìn)行根本原因分析，營造開放式的質(zhì)量文化，是每一位員工主動報(bào)告工作中的不良事件，積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報(bào)告，從不良事件中汲取經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)工作流程，提升醫(yī)療質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防御能力，實(shí)現(xiàn)患者安全，提升以質(zhì)量為核心的醫(yī)院管理目標(biāo)。護(hù)理不良事件事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。我院比較 2011 年~2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)，JCI 認(rèn)證后護(hù)理不良事件上報(bào)頻次增加，上報(bào)護(hù)理人員職稱、職務(wù)分布發(fā)生變化，漏報(bào)頻次減少，推動不良事件上報(bào)系統(tǒng)的研發(fā)，現(xiàn)本院不良事件上報(bào)系統(tǒng)已在在鄭州市第九人民醫(yī)院、鄭州頤和醫(yī)院使用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 不良事件上報(bào)流程建立

由于不良事件上報(bào)流程繁瑣，臨床工作繁忙，醫(yī)護(hù)人員上報(bào)積極性不高。隨著2012 年我院不良事件信息軟件上線，醫(yī)護(hù)人員分別通過醫(yī)生工作站、護(hù)士站隨時(shí)上報(bào)發(fā)生的不良事件，輸入填報(bào)要素后，系統(tǒng)自動生成不良事件報(bào)告表，其他部門人員可在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)界面上報(bào)。系統(tǒng)按照不良事件類型自動歸口分類、匯總。設(shè)置護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部相應(yīng)權(quán)限。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部對發(fā)生的護(hù)理不良事件通過現(xiàn)場查看，追蹤分析，對病區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)、督促，及時(shí)提出整改措施。

1.2 不良事件上報(bào)專項(xiàng)整改計(jì)劃：

在 JCI 質(zhì)量認(rèn)證期間，在醫(yī)院不良事件管理辦公室的協(xié)助下，護(hù)理部成立護(hù)理不良事件專項(xiàng)檢查小組，制定不良事件上報(bào)程序、瞞報(bào)漏報(bào)處理，要求每個(gè)護(hù)理人員掌握不良事件上報(bào)流程，24h 內(nèi)上報(bào)護(hù)理不良事件，病區(qū)護(hù)士長48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行追蹤，組織討論，提出處理意見，科護(hù)士長72 小時(shí)內(nèi)對病區(qū)不良事件進(jìn)行追蹤，每月對大科內(nèi)不良事件進(jìn)行討論，護(hù)理部每月匯總?cè)鹤o(hù)理不良事件，對典型護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論，護(hù)理質(zhì)量委員會每季度召開會議，對不良事件上報(bào)工作進(jìn)行討論，修改護(hù)理制度、工作流程。

1.3 不良事件認(rèn)知與上報(bào)培訓(xùn)：

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性逐步提高，不良事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響并威脅患者安全。醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏是造成醫(yī)護(hù)人員報(bào)告障礙最主要的原因，在 JCI 認(rèn)證過程中，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)不良事件上報(bào)的意義，在全院范圍內(nèi)分批分期對管理人員進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長對科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢查培訓(xùn)效果，逐步達(dá)到科室人人知曉不良事件上報(bào)流程、上報(bào)時(shí)限。

1.4 不良事件上報(bào)監(jiān)控

不良事件上報(bào)受諸多因素的影響，上海南匯區(qū)中心醫(yī)院對 155 名護(hù)理人員調(diào)查顯示，護(hù)理人員不主動上報(bào)護(hù)理不良事件的原因與擔(dān)心影響年終考核占 61.2%，擔(dān)心受到經(jīng)濟(jì)處罰占 58.1%，擔(dān)心影響自身形象占 56.1%，與科室管理有關(guān)占 52%。在護(hù)理不良事件上報(bào)監(jiān)控中，要求護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)不良事件，病區(qū)護(hù)士長在查房中關(guān)注細(xì)節(jié)管理，監(jiān)督護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)不良事件，科護(hù)士長在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控中，通過運(yùn)行護(hù)理文書質(zhì)控、基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥患者護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)未上報(bào)護(hù)理不良事件時(shí)，報(bào)告護(hù)理部，與病區(qū)護(hù)士長溝通，對病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)培訓(xùn)。通過終末出院護(hù)理文書質(zhì)控對不良事件上報(bào)進(jìn)行追蹤，追蹤上報(bào)情況，報(bào)告護(hù)理部。通過科護(hù)士長質(zhì)控、護(hù)理文書終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)未上報(bào)護(hù)理不良事件，以壓瘡、管道滑脫居多。對未上報(bào)的護(hù)理不良事件在全體護(hù)士長會議上進(jìn)行通報(bào)，對病區(qū)進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)流程再培訓(xùn)、再考核，2013 年在無懲罰不良事件上報(bào)的基礎(chǔ)上，對上報(bào)不良事件的人員進(jìn)行獎勵(lì)，對漏報(bào)不良事件的科室考核扣分，并與科室績效掛鉤。

1.5 不良事件追蹤

追蹤檢查方法具有客觀性、靈活性、持續(xù)性、現(xiàn)場性等特點(diǎn) 。不良事件追蹤要求科護(hù)士長 48 小時(shí)內(nèi)完成，注重現(xiàn)場追蹤，與護(hù)士長、當(dāng)事人分析原因，了解不良事件發(fā)生過程，從設(shè)施設(shè)備、工作流程、人力資源分配、個(gè)人因素查找原因，參加病區(qū)不良事件討論，對不良事件整改進(jìn)行追蹤，將現(xiàn)場追蹤、整改意見、整改追蹤上報(bào)護(hù)理部，對工作流程提出建議。護(hù)理部每月追蹤 2 起護(hù)理不良事件，匯總當(dāng)月護(hù)理不良事件，采取無個(gè)人信息、無科室信息的全院護(hù)理不良事件公示，在護(hù)士長會議上通報(bào)不良事件，對典型不良事件進(jìn)行討論分析，了解護(hù)理人員對對當(dāng)月典型護(hù)理不良事件的知曉情況、整改措施、修訂后的工作流程執(zhí)行作為護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)檢查內(nèi)容。

1.6 不良事件討論

護(hù)士長針對病區(qū)發(fā)生的每起護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，全體護(hù)理人員參加，科護(hù)士長每季度對大科發(fā)生的典型不良事件進(jìn)行討論，每科室 2 名以上護(hù)理人員參加，要求參會人員在病區(qū)晨會上分享不良事件討論的感受，護(hù)理部每季度對護(hù)理不良事件組織護(hù)士長、護(hù)理骨干進(jìn)行分析討論。病區(qū)討論針對每起不良事件進(jìn)行根本原因分析，每個(gè)護(hù)理人員針對事件經(jīng)過發(fā)表自己的意見，對病區(qū)工作流程、人員分工、設(shè)備因素、其他因素進(jìn)行分析討論，制定整改措施并立即實(shí)施。大科不良事件討論參加人員以初中級護(hù)理人員為主，通過參加大科護(hù)理不良事件討論，提升護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)識，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，從不良事件中汲取教訓(xùn)，有利于初中級護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識的提高，增加初中級護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的敏感性，主動上報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理部每季度匯總不良事件并組織討論，進(jìn)行根本原因分析，從工作流程、培訓(xùn)方法與考核、管理方法、規(guī)章制度上查找原因，對不良事件進(jìn)行根本原因分析，修訂規(guī)章制度、工作流程，督促各項(xiàng)措施的落實(shí)。

JCI 質(zhì)量認(rèn)證工作以來，不斷強(qiáng)化不良事件對醫(yī)療工作的影響，逐級對各級人員進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)進(jìn)行培訓(xùn)，開展無懲罰上報(bào)不良事件，對上報(bào)不良事件人員進(jìn)行獎勵(lì)，護(hù)理不良事件上報(bào)頻次增加，漏報(bào)頻次減少，2011 年 -2014年給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)情況見下表 1。

表 1   2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)匯總

護(hù)理不良事件上報(bào)已受多種因素的影響，護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)知程度、護(hù)理管理、非懲罰性上報(bào)措施的實(shí)施、改進(jìn)措施實(shí)施對工作的推動作用均影響護(hù)理不良事件上報(bào)。比較 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件中給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)人信息，初級護(hù)理人員上報(bào)量增加，見表 2.

表 2    2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)人員信息比較 

醫(yī)院在 2012 年通過 JCI 質(zhì)量認(rèn)證以來，以三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對不良事件進(jìn)行管理，比較 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)量、漏報(bào)數(shù)量、上報(bào)護(hù)理人員信息，護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)知度提高，在臨床一線工作的初級護(hù)理人員主動上報(bào)護(hù)理不良事件增多。

3.1 安全質(zhì)量意識使更多護(hù)理人員主動上報(bào)護(hù)理不良事件

安全是 JCI 標(biāo)準(zhǔn)的重心，JCI 改變了醫(yī)院質(zhì)量管理理念，在臨床工作中，護(hù)理工作是患者治療的實(shí)施者，護(hù)士與患者接觸最多，護(hù)理工作繁瑣，重復(fù)性強(qiáng)，受外界干擾多，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。有研究表明，在所有醫(yī)療不良事件中，護(hù)理不良事件占40%[4]。通過持續(xù)不斷地強(qiáng)化培訓(xùn)，落實(shí)不良事件上報(bào)獎懲制度，不同層級護(hù)理人員參加不良事件討論，對工作流程的再修訂，對護(hù)士長管理理念的不斷提升，護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)知度提高，對比 2012 年 JCI 認(rèn)證前后不良事件上報(bào)數(shù)量明顯增加，2014年較 2013 年有所減少；2011 年 ~2014 年護(hù)理不良事件中給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)率分別為19.2%、14%、5.3%、4.8%，2012 年與 2011 年相比、2012年與 2013 年相比均有顯著差異，在上報(bào)人員資質(zhì)比較，2011年-2014年初級護(hù)理人員占上報(bào)人員比例為 7.7%、40%、53.6%、58.1%，2013年-2014 年初級護(hù)理人員上報(bào)不良事件明顯增多。

3.2  JCI 質(zhì)量理念推動醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范化

在 JCI 認(rèn)證過程中，完善工作流程，如標(biāo)準(zhǔn)交接班流程、醫(yī)囑管理流程、危急值報(bào)告流程、高濃度電解質(zhì)管流程、手術(shù)部位標(biāo)記和執(zhí)行“Time out”核對標(biāo)準(zhǔn)流程，改變工作方法如所有患者使用腕帶、至少使用兩種以上識別患者身份的方式、主動溝通方式、落實(shí)正確洗手措施等。為減少患者跌倒、墜床事件的發(fā)生，醫(yī)院在每張病床上安裝防護(hù)欄，在每一個(gè)衛(wèi)生間便池旁邊安裝扶手，在上下通道、水池邊張貼防跌倒提示；為防止患者走失事件的發(fā)生，在個(gè)護(hù)理單元安裝門禁系統(tǒng)，加強(qiáng)安全保衛(wèi)措施的實(shí)施，2013 年建立靜脈輸液配置中心。醫(yī)院通過流程的改進(jìn)工作，使醫(yī)務(wù)人員在更安全的系統(tǒng)里減少人為犯錯(cuò)誤的機(jī)會，從而減少可預(yù)防的意外事件發(fā)生。

3.3  主動提升服務(wù)超越患者期望 

JCI 質(zhì)量認(rèn)證改變了醫(yī)院的管理理念，認(rèn)為質(zhì)量問題是由于危險(xiǎn)因素作用于系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生的，不良事件是質(zhì)量問題的一種表現(xiàn)形式，護(hù)理管理者對護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析和提出改進(jìn)措施的前提是護(hù)理不良事件的上報(bào)。經(jīng)過 JCI 質(zhì)量認(rèn)證，護(hù)理人員從意識到行為發(fā)生了變化，護(hù)理管理者在質(zhì)量檢查中更多關(guān)注系統(tǒng)和流程中存在的問題，護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量檢查不再抵制，樂于對護(hù)理問題進(jìn)行交流溝通，主動參與護(hù)理問題、護(hù)理不良事件討論，參與質(zhì)量改進(jìn)工作。醫(yī)院在建立非懲罰性不良事件上報(bào)的環(huán)境下，引導(dǎo)護(hù)理人員正確看待質(zhì)量問題，鼓勵(lì)主動上報(bào)各種風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)各級護(hù)理人員在有序的管理和護(hù)理部的支持下開展以患者安全為核心的工作流程改進(jìn)，使每位護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，充分調(diào)動護(hù)理人員工作的積極性和創(chuàng)造性，減低各種危險(xiǎn)因素的發(fā)生，降低臨床護(hù)理系統(tǒng)中各種不良事件的發(fā)生。

不良事件的報(bào)告對于改善患者安全意義重大，但國內(nèi)外不良事件報(bào)告現(xiàn)狀卻不容樂觀，JCI 質(zhì)量認(rèn)證提高了護(hù)理人員對患者安全質(zhì)量的認(rèn)識，但由于資料有限，護(hù)理不良事件仍有遲報(bào)、漏報(bào)的事件發(fā)生，質(zhì)量改進(jìn)是一項(xiàng)持久的工作，安全是護(hù)理人員不變的追求，JCI 安全質(zhì)量理念需要在護(hù)理工作不斷改進(jìn)中體現(xiàn)，通過不良事件報(bào)告流程的改進(jìn)、對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、對不良事件進(jìn)行追蹤、流程再造、護(hù)理措施的實(shí)施與檢查，護(hù)理質(zhì)量提高，護(hù)理人員對不良事件上報(bào)的敏感性增加，為相關(guān)部門制定方案提供指導(dǎo)性意見。