【指南導(dǎo)讀】2019 GOLD倡議更新解讀

糖果堡寶 2019-02-06

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“幸福呼吸”非常榮幸地邀請到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科主任，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組委員曹潔教授對GOLD倡議2019年更新要點進行解讀，非常感謝曹潔教授為“幸福呼吸”精心準(zhǔn)備的內(nèi)容。

曹潔教授

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科主任，現(xiàn)任國家衛(wèi)計委疾控局呼吸專家委員會委員、美國胸科學(xué)會會員、中華醫(yī)學(xué)會專家會員，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會常委、中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組委員、中國慢阻肺聯(lián)盟常委、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會常委、中國呼吸醫(yī)師協(xié)會呼吸分會委員，中華醫(yī)學(xué)會天津呼吸學(xué)會副主任委員、天津睡眠專業(yè)委員會會長、天津呼吸醫(yī)師協(xié)會副會長, 中華結(jié)核呼吸、國際呼吸、臨床醫(yī)學(xué)等雜志編委、通訊編委等職。

慢性阻塞性肺?。–OPD）是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。

《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球倡議（GOLD）》2019版于2018年11月7日發(fā)布，涉及慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x、診斷和初始評估、穩(wěn)定期及急性加重期的管理、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥等諸多方面?，F(xiàn)在就讓我們來看看 GOLD 2019 COPD 報告的更新要點。

關(guān)于疾病危險因素的更新

（1）在生物燃料導(dǎo)致慢阻肺方面，提供了新的依據(jù)。越來越多的證據(jù)表明：在發(fā)展中國家，室內(nèi)中等程度生物量暴露和烹飪過程中傳統(tǒng)燃料的使用大大增加了女性患慢阻肺的風(fēng)險。

（2）研究表明，貧窮與氣流受限密切相關(guān)，低社會經(jīng)濟狀態(tài)與 COPD 風(fēng)險增加密切相關(guān)。

（3）有證據(jù)表明，相比 HIV 陰性人群，HIV 患者發(fā)生 COPD 的風(fēng)險顯著增高（11 個研究，合并 OR 值為 1.14（95%CI 1.05~1.25））。

關(guān)于疾病診斷方式的更新

（1）研究發(fā)現(xiàn)，基于初級保健機構(gòu)日常電子健康記錄的風(fēng)險評分有助于病例的診斷和發(fā)現(xiàn)。（Haroon et al. 2017）

（2）研究發(fā)現(xiàn)，通過在初級保健機構(gòu)主動發(fā)放篩查問卷進行系統(tǒng)病例篩查，是識別未診斷慢阻肺患者的有效方法。(Jordan et al. 2016)

更新疾病預(yù)防和治療

（1）新增了關(guān)于血嗜酸性粒細胞計數(shù)的章節(jié)。更新了肺康復(fù)和患者自我管理等部分內(nèi)容。

（2）疫苗在慢阻肺患者中的應(yīng)用：

一個針對 12 個隨機研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，給予慢阻肺患者注射多價肺炎球菌疫苗可顯著降低社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生。
疫苗可降低慢阻肺急性加重的發(fā)生。
中等質(zhì)量證據(jù)表明，肺炎球菌疫苗可使慢阻肺患者獲益。
目前尚無充分研究比較過不同
類型肺炎球菌疫苗的區(qū)別。

（3）LABA/LAMA 在慢阻肺患者中的應(yīng)用：

大多數(shù) LABA/LAMA 聯(lián)合用藥研究的對象都是非頻繁急性加重慢阻肺患者。
研究發(fā)現(xiàn)，對于有急性加重病史 COPD 患者，相比單用長效支氣管擴張劑，長效支氣管擴張劑聯(lián)合治療對于預(yù)防 COPD 急性加重更有效。
研究發(fā)現(xiàn)，相比單用 LAMA，LABA/LAMA 聯(lián)合治療并不能像預(yù)期的那樣有效減少 COPD 患者急性加重發(fā)生。
但是，另一個針對有急性加重風(fēng)險慢阻肺患者（過去一年中，≥ 2 次急性加重和/或 1 次住院）研究發(fā)現(xiàn)，在高嗜酸性粒細胞水平患者中，相比 LABA/LAMA，ICS/LABA 能更有效減少急性加重發(fā)生率。

（4）對于中度慢阻肺患者，相比安慰劑或單用維蘭特羅，單用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松+維蘭特羅更能減緩 FEV1 的下降速率。

關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期管理的更新

（1）GOLD2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細化為初始治療，管理循環(huán)和后續(xù)隨訪。

（2）指出應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和急性加重風(fēng)險來進行個體化評估，制定相應(yīng)的起始藥物治療方案。

（3）實施藥物治療后，為了更好了解慢阻肺患者的治療是否達到了治療目標(biāo)，判決治療中是否存在任何障礙，應(yīng)對患者定期進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整患者的藥物治療方案。

（4）慢阻肺患者的隨訪治療應(yīng)基于患者的癥狀和急性加重的情況，指南并不建議治療方案完全依賴于患者診斷時的 GOLD 分組情況。

（5）應(yīng)基于患者的臨床癥狀和治療反應(yīng)考慮進行升階梯或降階梯治療。（首次）

（6）對于GOLD 各組（A、B、C 和 D 組）的治療、非藥物治療、支氣管鏡和外科手術(shù)治療，此次指南中都進行了修訂。

關(guān)于慢阻肺急性加重期管理的更新

（1）ICS 在急性加重管理中的應(yīng)用：

研究發(fā)現(xiàn)，對于部分慢阻肺患者，當(dāng)發(fā)生急性加重時，可單獨使用霧化布地奈德，其療效與靜脈甲基強的松龍類似。（中國研究 Ding et al,2016）
慢阻肺患者 URTI（上呼吸道感染）起病時，給予強化 ICS/LABA 聯(lián)用 10 天，可降低急性加重發(fā)生率，特別是在重癥患者中。

（2）最近的一項 RCT 研究指出，門診患者，在口服激素的基礎(chǔ)上加用多西環(huán)素，并不能延長無急性加重間期。

（3）一項小規(guī)模 RCT 研究指出（n = 29），6 周的高流量鼻導(dǎo)管氧療可降低穩(wěn)定性高碳酸血癥慢阻肺患者高碳酸血癥的發(fā)生率，同時改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。

（4）一旦患者的癥狀得到改善，可以耐受 4 小時的自主呼吸，可以直接停用 NIV（無創(chuàng)通氣），無需進行「脫機」。

（5）最近的一項 RCT 研究顯示，對于慢阻肺患者，遠程監(jiān)護并不能降低住院率或急性加重發(fā)生率。

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2019 GOLD

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