要實(shí)現(xiàn)2030年和2035結(jié)核病發(fā)病率分別在2015年基礎(chǔ)上降低80%和90%的目標(biāo)，必須要求2025之后，全球范圍內(nèi)空前加快結(jié)核病發(fā)病率的下降速度（第二章）。這就要求當(dāng)前全球約17億已經(jīng)感染上結(jié)核分枝桿菌者終生患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)必須由目前的5-15%大幅降低。這有賴于對(duì)潛伏感染結(jié)核?。↙TBI）的有效治療和開(kāi)發(fā)一種能夠有效預(yù)防成人潛伏感染再次激活的疫苗。

當(dāng)前主要有三種對(duì)結(jié)核病預(yù)防的健康干預(yù)服務(wù)措施：潛伏結(jié)核病感染的治療、預(yù)防結(jié)核桿菌傳播的感染控制措施、兒童卡介苗接種。

一： 潛伏結(jié)核病感染（Latent TB Infection, LTBI）治療

潛伏結(jié)核病感染定義是無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病臨床表現(xiàn)證據(jù)的，對(duì)結(jié)核分枝桿菌的持久性免疫反應(yīng)狀態(tài)。WHO推薦對(duì)兩類特殊危險(xiǎn)人群的潛伏結(jié)核病感染診斷和治療做出特殊努力，這兩類人包括：家庭接觸了肺結(jié)核病人的5歲以下兒童，和HIV感染者。

在兒童接觸者和HIV感染者中調(diào)查和治療潛伏結(jié)核病感染的覆蓋率，位于監(jiān)測(cè)終結(jié)結(jié)核病策略的指標(biāo)中的前十位，目標(biāo)是到2025年覆蓋率至少超過(guò)90%。

對(duì)HIV感染者提供結(jié)核病預(yù)防性治療的數(shù)據(jù)已經(jīng)收集了超過(guò)10年。但直到2016年，全球仍然沒(méi)有關(guān)于監(jiān)測(cè)兒童接觸者和其他高危險(xiǎn)人群的預(yù)防性治療覆蓋率的標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)。2016年WHO全球潛伏結(jié)核病感染任務(wù)小組編制了這一指導(dǎo)意見(jiàn)和建議的指標(biāo)。本節(jié)中還介紹和討論關(guān)于三類高危人群的結(jié)核預(yù)防性治療。這些數(shù)據(jù)來(lái)源于WHO 2017年全球結(jié)核病數(shù)據(jù)收集國(guó)家和地區(qū)。

1. 家庭接觸結(jié)核病例的5歲以下兒童接觸者

2016年共有191個(gè)國(guó)家報(bào)告了細(xì)菌學(xué)確診肺結(jié)核病例。其中118個(gè)國(guó)家（63％）報(bào)告了開(kāi)始進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療的5歲以下家庭接觸者人數(shù)，其中包括30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中的16個(gè)（與報(bào)告2015年數(shù)據(jù)的9個(gè)國(guó)家相比）。在118個(gè)國(guó)家中，有110個(gè)都報(bào)告兒童開(kāi)始接受預(yù)防性治療（2015年與89個(gè)國(guó)家相比）。

據(jù)報(bào)告，2016年共有161740名兒童家庭接觸者接受結(jié)核預(yù)防性治療（表5.2），比2015年的87242人增加了85％。2016年全球開(kāi)始結(jié)核病預(yù)防性治療的兒童數(shù)量（161740），占130萬(wàn)估計(jì)的符合治療條件的兒童的13%。

2. HIV感染者

自2009年起，對(duì)新接受艾滋病關(guān)懷的患者提供結(jié)核病預(yù)防治療的數(shù)量已大幅增長(zhǎng)，雖然水平較低，但是到2016年已達(dá)到940269人。大部分漲幅發(fā)生在2009年至2014年，隨后趨于平穩(wěn)。

與前幾年相似，2016年全球總數(shù)中占比例最大的是南非（41％），其次是莫桑比克，津巴布韋和馬拉維。與2015年相比絕對(duì)數(shù)量大幅增加，津巴布韋（+85357），莫桑比克（+32226）和尼日利亞（+21926）。印度和利比里亞作為30個(gè)TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家中的兩個(gè)首次上報(bào)數(shù)據(jù)。

盡管有這一進(jìn)展，但還有許多工作等待完成。2016年30個(gè)TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，18個(gè)沒(méi)有報(bào)告任何預(yù)防性治療的供應(yīng)。在提供數(shù)據(jù)的12個(gè)國(guó)家中，新加入艾滋病治療的人群覆蓋率范圍差別很大，從印度尼西亞的2.4％到津巴布韋的73％。

在全球和國(guó)家應(yīng)對(duì)艾滋病合并結(jié)核感染方面加快進(jìn)展是將于2017年11月舉行WHO可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)結(jié)核議題部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議的八大主題之一。這一主題包括終止結(jié)核導(dǎo)致的艾滋病毒感染者死亡，擴(kuò)大使用結(jié)核預(yù)防性治療范圍。希望會(huì)議能夠引起政府重視，加快推進(jìn)艾滋病相關(guān)結(jié)核病關(guān)鍵干預(yù)措施，包括結(jié)核病預(yù)防治療。

3. 其他危險(xiǎn)人群

6個(gè)國(guó)家提供了對(duì)其他危險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防性治療的數(shù)據(jù)：法國(guó)、日本、荷蘭、葡萄牙、韓國(guó)和斯洛伐克。7個(gè)國(guó)家均報(bào)道對(duì)5歲以上兒童和成人接觸者提供預(yù)防性治療，4個(gè)國(guó)家的覆蓋率超過(guò)50%。臨床危險(xiǎn)人群如接受抗腫瘤壞死因子治療和準(zhǔn)備器官移植的人群的數(shù)據(jù)，只有荷蘭、葡萄牙和斯洛伐克報(bào)告。

4. 加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集和分析

在收集常規(guī)結(jié)核病預(yù)防治療的數(shù)據(jù)這一方面仍然具有挑戰(zhàn)性，尤其是臨床風(fēng)險(xiǎn)群體。原因包括：在大多數(shù)國(guó)家，通知LTBI不是強(qiáng)制性的；多為紙質(zhì)登記；監(jiān)測(cè)和評(píng)估系統(tǒng)的多個(gè)供應(yīng)商之間存在分歧；在一些國(guó)家，一些大型的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受監(jiān)管。為了促進(jìn)更快更完整的數(shù)據(jù)收集，世衛(wèi)組織開(kāi)發(fā)了一個(gè)APP，記錄和報(bào)告結(jié)核預(yù)防治療的病例數(shù)據(jù)。

二：結(jié)核病感染控制

結(jié)核病感染控制是終止結(jié)核病戰(zhàn)略的支柱2（第2章）的組成部分之一，也是TB/HIV聯(lián)合活動(dòng)的支柱之一。結(jié)核病傳播的風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它聚集性場(chǎng)所較高。這使得醫(yī)護(hù)人員有更高的風(fēng)險(xiǎn)感染或患結(jié)核病，HIV感染者中醫(yī)院暴發(fā)耐多藥和多耐藥結(jié)核病在文獻(xiàn)中曾有記載。

結(jié)核病感染控制應(yīng)作為國(guó)家感染預(yù)防控制政策的一部分。為此，結(jié)核病與艾滋項(xiàng)目在國(guó)家和次國(guó)家水平上應(yīng)提供結(jié)核病感染控制措施的管理方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和聚集性場(chǎng)所，采取綜合的感染控制措施，包括管理的、環(huán)境的、個(gè)人的保護(hù)措施，并且應(yīng)當(dāng)落實(shí)。需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制進(jìn)行定期評(píng)估，以確保其采取了適當(dāng)?shù)拇胧┣衣鋵?shí)到位。

在最新一版TB/HIV合作活動(dòng)的WHO監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)指南中，醫(yī)護(hù)人員與普通成年人群相比的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)，是全球用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制活動(dòng)影響的推薦指標(biāo)之一。如果結(jié)核病感染控制措施在一個(gè)地方有效，那么醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)與普通成年人群的應(yīng)該接近一致。

2016年，60個(gè)國(guó)家報(bào)告了8144個(gè)醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核??；中國(guó)的病例占了其中的39%，巴西占13%。54個(gè)國(guó)家計(jì)算得出了醫(yī)護(hù)人員報(bào)告率，范圍從每10萬(wàn)人中0例至701例，莫桑比克最高。

圖1顯示了醫(yī)療衛(wèi)生工作者的結(jié)核病報(bào)告率與一般成年人口的比率。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生工作者的結(jié)核病報(bào)告率與一般成年人口的比率 FIG. 1 Notification rate ratio of TB among healthcare workers compared with the general adult population, 2016

三：結(jié)核病疫苗

現(xiàn)在很明顯需要一種比卡介苗更有效的疫苗，尤其是要減少感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)和成年人從感染發(fā)展到活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。盡管結(jié)核病疫苗中已有12種備選疫苗，但是近期仍然不會(huì)有新的結(jié)核病疫苗（第八章）。

卡介苗接種已經(jīng)表明可以阻止播散性疾病，包括與嬰兒和兒童的高死亡率相關(guān)的結(jié)核病腦膜炎和粟粒性結(jié)核病。現(xiàn)在，WHO推薦結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，在嬰兒出生后盡快注射單個(gè)劑量的卡介苗，作為兒童免疫計(jì)劃的一部分。在結(jié)核病低風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家，卡介苗的提供限于新生兒和屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群的嬰兒，或年齡較大的皮膚測(cè)試陰性的兒童。

178個(gè)收集到數(shù)據(jù)的國(guó)家中，153個(gè)被建議普遍接種卡介苗；其余的國(guó)家采用有選擇的在高危人群中的危險(xiǎn)個(gè)體接種疫苗的政策。

最新的卡介苗覆蓋率數(shù)據(jù)，在154個(gè)報(bào)告數(shù)據(jù)的國(guó)家中，111個(gè)報(bào)告的覆蓋率超過(guò)90%。30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，覆蓋率范圍從安哥拉和尼日利亞的58%到柬埔寨、中國(guó)、莫桑比克、坦桑尼亞和贊比亞的99%。另外的12個(gè)報(bào)告覆蓋率至少90%。除安哥拉和尼日利亞之外，其他兩個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家：萊索托和巴布亞新幾內(nèi)亞的覆蓋率也低于80％。

圖2 2016年卡介苗接種率FIG. 2 Coverage of BCG vaccination, 2016a