治療目標(biāo)：減少急性出血，預(yù)防再次大量出血，預(yù)防長期無排卵對病人的影響，提高病人的整體生活質(zhì)量。

一、止血

青春期無排卵AUB的急性期止血主要是采用性激素，輸血及對癥促凝止血藥物僅作為支持和輔助治療。如果持續(xù)大量出血、嚴(yán)重貧血，應(yīng)住院緊急止血，并作輸血準(zhǔn)備。

1.性激素止血

性激素藥物并非一般的止血藥，青春期無排卵AUB是由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起的卵巢功能異常所致，所以用性激素治療有特效。

（1）子宮內(nèi)膜脫落法

又稱藥物性刮宮。青春期無排卵AUB因無排卵致缺乏孕激素，子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而無孕激素拮抗，呈持續(xù)增生或增生過長，無分泌期改變，因此，用孕激素是最合理的。用孕激素可以使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌相，停孕激素后功能層內(nèi)膜可完整剝離，然后在自身雌激素影響下修復(fù)而出血停止，達(dá)到止血目的。所以，孕激素止血作用是發(fā)生在停藥后，而且孕激素還能通過控制溶酶體而影響花生四烯酸的濃度，并可增加PGF2a/PGE2比率而減少出血。

最常用的是天然黃體酮針劑，用法：20~40mg,每天1次，連用5~7天，肌內(nèi)注射。注射用黃體酮為中效，停藥后藥物作用可再持續(xù)3天，接近于正常生理的黃體期; 也可采用口服天然黃體酮200mg，每天1次，連用10天; 或地屈孕酮10mg/次，每天2次，連用10天。

由于子宮內(nèi)膜脫落法應(yīng)用后病人很快有內(nèi)膜脫落引起的出血，用藥的注意事項(xiàng)包括：治療前病人的血紅蛋白須大于90g/L；需告知病人停藥后出血，避免因出血引起病人的心理恐慌；撤退出血的第一天為下一周期的第一天，不應(yīng)將撤退出血視為治療無效而反復(fù)使用孕激素造成反復(fù)出血；停藥后一般1~3天即有撤退性出血，一般撤退性出血共7天，有時(shí)少量出血延長2~3天，如出血不能按時(shí)終止，需分析原因，必要時(shí)修正診斷。

青春期無排卵AUB一般不用雄激素治療，但是為了減少撤退出血的血量可合并采用雄激素治療。孕激素撤退同時(shí)給予丙酸睪酮25mg肌注，每天1次，連用3~5天。作用機(jī)制是雄激素拮抗雌激素，并使子宮及血管平滑肌張力增強(qiáng)，減輕盆腔充血而利于子宮收縮，協(xié)助止血。

（2）子宮內(nèi)膜修復(fù)法

應(yīng)用大劑量雌激素，使內(nèi)膜生長修復(fù)而止血，適用于血紅蛋白低不能承受繼續(xù)陰道出血者。

肌注苯甲酸雌二醇，首量肌內(nèi)注射2mg，觀察4小時(shí)，如出血明顯減少，繼續(xù)觀察6小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)，必要時(shí)再給肌內(nèi)注射2mg。以后按此間隔重復(fù)肌內(nèi)注射2mg。若第一次用藥4小時(shí)出血量無明顯減少，則再用2mg，此后固定為每4小時(shí)注射2mg。苯甲酸雌二醇每天最大量一般不超過12mg，原則是盡量用最小的劑量達(dá)到最佳的止血效果。出血停止3天后開始減量，減量中注意避免發(fā)生撤退性出血，通常每3天不超過1/3遞減。當(dāng)血紅蛋白增加至100g/L以上時(shí)，即可考慮加用孕激素撤退。苯甲酸雌二醇為注射劑，較口服用藥吸收快，生物利用度高，達(dá)有效血藥濃度時(shí)間短、起效快，而且其吸收不經(jīng)過胃腸道，消化道不良反應(yīng)相對小。

無苯甲酸雌二醇，可采用口服大劑量雌激素替代，但效果不如苯甲酸雌二醇可靠。用法：補(bǔ)佳樂2~4mg/次，或結(jié)合雌激素1.25mg/次，4~6小時(shí)1次。減量原則同苯甲本能雌二醇肌內(nèi)注射。

雌激素治療目的在于及時(shí)止血，爭取時(shí)間恢復(fù)貧血，所以同時(shí)應(yīng)積極輔助治療，糾正貧血。所有雌激素治療后還需孕激素治療，最終都要通過一次月經(jīng)樣出血達(dá)到止血。

（3）復(fù)方短效口服避孕藥（COC）

近年來用此法逐漸增多。適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血。含有雌、孕激素的COC可抑制垂體分泌促性激素并抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源性雌激素的降低及大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止，COC中含有的雌激素也有助于迅速控制出血。故含雌孕激素合劑的COC止血作用較好。用法：1片，q6h~q12h，血止3天后逐漸減量，至血紅蛋白上升滿意后再停用，即可發(fā)生撤退性出血。COC作為口服藥物臨床使用方便，尤其適用于門診，而價(jià)格低廉，花費(fèi)遠(yuǎn)低于口服雌激素，快速控制出血及快速止血與苯甲酸雌二醇相近，止血效果確切。COC日用藥量≤3片和>3片治療效果比較無顯著差異，增大劑量并不提高療效但副作用增加，建議可用低劑量即每天2或3片為起始劑量治療，再根據(jù)止血效果調(diào)整用量。如果24小時(shí)~48小時(shí)后出血仍未停止，則應(yīng)進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性病變。對于有避孕需求的病人，避孕藥可繼續(xù)應(yīng)用；如果病人不愿意采用避孕藥避孕，則3個月后可以停止。

2.輔助治療

在上述性激素治療同時(shí)，還應(yīng)該采有其他輔助治療方法，改善一般情況，糾正貧血。

（1）其他止血法

1）前列腺素合成酶抑制劑

前列腺素在異常子宮出血病人的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。任何因素導(dǎo)致PG代謝失調(diào)，使血管舒張的PG增加或血管收縮的PG減少，都有可能影響AUB發(fā)生。PG的廣泛深入研究給AUB帶來新的療法，即選擇性地影響子宮內(nèi)膜的合成PG，刺激PGF2a合成或減少PGE2的合成，以重建PGE2/PGF2a的正常比值。雖然目前使用的前列腺素合成酶抑制劑并不能選擇性抑制某種PG的合成，但臨床應(yīng)用有效，機(jī)制尚待研究。常用制劑有：甲芬那酸，萘普生等。

2）一般止血劑

如維生素C與K、酚磺乙胺、卡巴克洛等，根據(jù)出血量多少，口服或注射均可。

酚磺乙胺能增加血小板合成，并增加其聚集和黏附力，促使凝血活性物質(zhì)釋放，縮短凝血時(shí)間，還可增強(qiáng)毛細(xì)血管的抵抗力，減少血液滲出。用法：口服，0.5~1g，每天3次；肌注或靜注，0.25~0.5g，q12h~q8h；靜滴，生次2.5~5g，用5%葡萄糖液500ml稀釋后滴注，每分鐘不超過5mg。

卡巴克洛主要用用是增加毛細(xì)血管的抵抗力，減少其通透性，使斷裂的毛細(xì)血管回縮，而不影響凝血過程。用法：口服，2.5~5mg，每天3次；肌注，5~10mg，q12h~q8h，嚴(yán)重時(shí)10~30mg，q2h~q4h。

醋酸纖維加壓素（dDAVP），一種合成的非肽類精氨酸加壓素類擬物，靜脈用50ml生理鹽水配0.3μg /kg dDAVP在15~30W分鐘內(nèi)輸完，可在90~120分鐘內(nèi)使凝血因子Ⅷ上升至最高水平而顯效。因此可治療血管病、Von Willebrand病，包括無血液病的異常子宮出血。

3）抗纖溶酶藥物

常用的有6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等。

6-氨基己酸，也稱氨基己酸，機(jī)制是抑制纖溶酶原的激活，阻礙纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，起到止血目的。高濃度時(shí)，對纖溶酶還有直接抑制作用。用法：靜滴：初用量4~6g，溶于100ml生理鹽水或5%~10%葡萄糖液或林格液內(nèi)，15~30分鐘滴完。維持量1g/h，滴注12~24小時(shí)或更久，直至出血停止。不可靜脈推注?？诜?g，每天3~4次，依病情服用7~10天。

氨甲苯酸，又名止血芳酸、對羥基芐胺、抗血纖溶芳酸。具有抗纖維蛋白溶解作用，機(jī)制與氨基己酸相同，作用較之強(qiáng)4~5倍。用法：靜脈或靜滴，每次100~200mg，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用，每天總量不超過600mg；口服：250~500g，每天2~3次，每天最大量2g。

氨甲環(huán)酸，是纖維蛋白溶酶原活化作用的競爭性抑制劑，因此有抗纖維蛋白溶解的作用?？梢种婆c凝血相關(guān)的因子，但對健康血管內(nèi)的凝血沒有影響。從出血開始，給予氨甲環(huán)酸0.5~1g，每天2~3次，連服3~5天（出血多時(shí)應(yīng)用），使用2~6個月，可使經(jīng)量明顯下降，目前未有深靜脈血栓報(bào)告，但長期應(yīng)用的影響有待觀察。

4）中成藥或中藥止血

宮血凝膠囊具有縮宮、止血、消炎三大功效，可以在宮腔局部直接發(fā)揮止血作用，機(jī)制與性激素不同，因此，可與性激素聯(lián)合使用，起到相互協(xié)同和補(bǔ)充作用，不僅能有效改善止血效果，還能降低復(fù)發(fā)率、提高病人生活質(zhì)量。用法：出血時(shí)應(yīng)用宮血凝膠囊2粒/次，2次/d，出血停止后停藥，能夠有效減少撤退出血的出血量。

云南白藥具有促進(jìn)止血作用，不僅能作用于血小板，促進(jìn)血小板活化，還能縮短凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶，機(jī)制是由血小板和凝血系統(tǒng)的雙重作用進(jìn)行介導(dǎo)。用法：出血時(shí)口服云南白藥膠囊，每天3次，每次2粒，進(jìn)行止血。云南白藥粉或三七粉1.5~3g，或血竭1.5g，每天1~2次沖服，能散瘀止血。其他如血見愁、仙鶴草、旱蓮草各30g，水煎服，每天2~3次，亦可用仙鶴草注射液10mg肌內(nèi)注射，每天1~2次。

（2）糾正貧血

此類病人多數(shù)為失血性缺鐵性貧血，需補(bǔ)充鐵劑。貧血輕者可口服鐵劑如琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵或富馬酸亞鐵，與維生素C和胃蛋白酶同服療效較好。有些病人因胃腸道反應(yīng)不能接受。胃腸道不能耐受或口服無效者，可注射右旋糖酐鐵50mg，每天一次，血紅蛋白上升較快。缺鐵性貧血病人，經(jīng)治療血紅蛋白正常后還需繼續(xù)補(bǔ)鐵劑治療6個月。血紅蛋白低于50g/L，應(yīng)考慮輸血治療，避免大腦、下丘腦及垂體缺血過久。

（3）抗感染治療

出血時(shí)間長，貧血程度重，抵抗力差，易合并感染。當(dāng)臨床上有感染跡象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，但不可濫用，以免耐藥或誘導(dǎo)L型細(xì)菌發(fā)生。

二、調(diào)整周期

調(diào)整周期后是止血的重要步驟，促進(jìn)HPO軸成熟，形成規(guī)律的卵巢周期，是治療本病的最終目的。常用調(diào)整周期方法：

1.后半期用孕激素

由于青春期異常子宮出血病人月經(jīng)后半期缺乏孕激素，因此可針對性地于月經(jīng)后半期用孕激素類藥物。天然黃體酮200mg，qd，每周期共10~14天，連續(xù)3~6個周期。

2.COC

應(yīng)用COC可以達(dá)到規(guī)律撤退性出血的目的，而且可以同時(shí)達(dá)到避孕的效果。對不需避孕的病人，一般治療3個月經(jīng)周期就可以使子宮內(nèi)膜厚度降至正常，這時(shí)，可以停用口服避孕藥，觀察月經(jīng)。若仍沒有自然月經(jīng)，還可用孕激素定期撤退治療。

三、總結(jié)

青春期AUB是婦科內(nèi)分泌門診常見疾病之一。病人年齡小，缺乏應(yīng)有的生理衛(wèi)生知識，又羞于就診，往往出血多或持續(xù)時(shí)間長而造成貧血，影響健康和學(xué)習(xí)。盡管疾病發(fā)生有生理因素，但其誘因可能有精神過度緊張、環(huán)境和氣候的改變、過度疲勞、營養(yǎng)不良或代謝紊亂。通過大腦皮層的神經(jīng)介質(zhì)，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的互相調(diào)節(jié)和制約機(jī)制，使得本來就不太健全的軸更加紊亂。重視精神心理因素及其心理咨詢和心理治療，對預(yù)防本病發(fā)生及再次發(fā)作也是非常重要的。

另外，HPO軸的成熟需數(shù)年，因此，青青期AUB的病程長。為此，在止血或周期調(diào)整一段時(shí)間或出現(xiàn)排卵后，并非意味著建立了周期性排卵功能，仍需繼續(xù)隨診，預(yù)防再次發(fā)作。一次治療后病人家屬認(rèn)為出血已止，病已痊愈而不再就醫(yī)，往往在下一次大出血又發(fā)生貧血再來診，反復(fù)出血長達(dá)數(shù)年，得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重影響身心健康。因此，需強(qiáng)調(diào)長期治療、觀察的重要性。隨診中，也須將治療方案向病人和家屬宣教，可便于她們主動參與，根據(jù)病情按照醫(yī)囑，及時(shí)隨診治療。

引自《異常子宮出血的診治》