三叉神經(jīng)痛的藥物治療

共識（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科專家委員會，上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心.三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，53:657?664.）對藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛給予充分的肯定，尤其是首次發(fā)作的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。共識推薦首選藥物為卡馬西平（A級證據(jù)，強烈推薦），其次是奧卡西平（B級證據(jù)，推薦），且指出卡馬西平療效可能優(yōu)于奧卡西平，但后者安全性方面的顧慮更少；其他輔助治療藥物還包括加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特等（C級證據(jù)）。典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療可能部分緩解疼痛或出現(xiàn)完全緩解與復(fù)發(fā)交替，因此，鼓勵患者根據(jù)發(fā)作頻率調(diào)整藥物劑量。如果藥物治療失敗，應(yīng)考慮外科治療。

三叉神經(jīng)痛的外科治療

藥物治療失敗的患者應(yīng)盡早考慮外科治療。共識推薦的外科治療方法主要包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、Meckel囊球囊壓迫術(shù)、立體定向伽馬刀放射治療和微血管減壓術(shù)。晚近有大量臨床研究證實上述方法的臨床療效。共識對各種外科方法的適應(yīng)證、治療效果和并發(fā)癥進行詳細論述。

1.經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)和Meckel囊球囊壓迫術(shù)（為B級證據(jù)）

（1）適應(yīng)證：①年齡>70歲。②全身狀況較差（合并心臟、肺、肝臟、腎臟或代謝性疾病等）而無法耐受手術(shù)。③微血管減壓術(shù)無效或疼痛復(fù)發(fā)。④拒絕行開顱手術(shù)。⑤帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。⑥鼻咽癌相關(guān)三叉神經(jīng)痛。

（2）疼痛緩解率：治療后1、3和5年疼痛緩解率（疼痛程度減少≥50%）分別為68％~85％、54％~64％和50%。

（3）并發(fā)癥：包括感覺缺失（50%）、感覺遲鈍（6％）、痛性麻木（4％ ）、主訴各種不適感（12％）、角膜炎（4％），約50％的Meckel囊球囊壓迫術(shù)患者出現(xiàn)短暫性咀嚼困難。

2.立體定向伽馬刀放射治療（為C級證據(jù)）

（1）適應(yīng)證：①年齡>70歲。②全身狀況較差（合并糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病）而無法耐受手術(shù)。③害怕或拒絕開顱手術(shù)，擔心出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。④繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理或原發(fā)腫瘤較小。⑤經(jīng)其他外科方法治療后無效或疼痛復(fù)發(fā)。

（2）疼痛緩解率：治療后1和3年疼痛緩解率為69％和52％，共識中未給出立體定向伽馬刀放射治療三叉神經(jīng)痛的5年緩解率，有文獻報道，5年緩解率可達63.64%。

（3）并發(fā)癥：包括麻木（9％~37％）、感覺缺失（6％~13％）。

3.微血管減壓術(shù)（C級證據(jù)）

（1）適應(yīng)證：①診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。②藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。③經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、Meckel囊球囊壓迫術(shù)、立體定向伽馬刀放射治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。④微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。⑤青少年期發(fā)病的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

（2）疼痛緩解率：術(shù)后1、3和5年疼痛緩解率分別為80%、75%和73%。

（3）并發(fā)癥：包括感覺減退（7％）、聽力下降（10％）、無菌性腦膜炎（11％）、腦脊液漏（4％）、小腦缺血（4％）、小腦血腫（4％），病死率為0.2%。

微血管減壓術(shù)的遠期預(yù)后優(yōu)于其他外科方法，但可能承擔更嚴重的風(fēng)險。從適應(yīng)證方面看，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、Meckel囊球囊壓迫術(shù)和立體定向伽馬刀放射治療更適用于高齡和全身狀況較差的患者，而微血管減壓術(shù)無明確的年齡限制，更適用于較年輕的患者。晚近亦有文獻報道，微血管減壓術(shù)是一種治療老年難治性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的安全、有效方法。無論何種外科方法，治療效果與術(shù)者操作技術(shù)密切相關(guān)。微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛療效最佳、緩解持續(xù)時間最長的方法，但患者可能承擔更嚴重的手術(shù)風(fēng)險。

ref：劉清軍.《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》解讀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2018, 18 (09):643-646.

王德福 整理